Hola, benvinguts a una nova experiència de l'EMPodCat.
Aquest no és l'àudio normal que sentiu habitualment, de fet, segurament no hem posat cap fanfàrria al principi.
Això és un invent nou que volem començar a fer ara.
Està inspirat en una cosa que aniria en shadowboxing, el boxejar a l'ombra.
Aquells que esteu al canal de Telegram ja n'heu sentit un pilot que vam fer el Xavi i jo sols.
Què és això?
Bàsicament és que algú, un de vosaltres, un dels oients, ens presenta un cas
i nosaltres, els que l'escoltem, en aquest cas el Xavi i jo avui,
l'hem d'anar treballant, una miqueta com una simulació, però a distància, si voleu dir-ho així.
O això tan típic de fer formació basada en casos.
Avui, qui ens presentarà el cas és en José.
José, o Jose, no ho sé, presenta't, explica'ns qui ets, d'on vens i què fas.
Bon dia a tots i totes. Em dic José, José Gracia.
Soc infermer, treballo a Germans Trias i Pujol, conegut com Can Ruti.
Treballo a la unitat del cor. A l'UCI coronària.
I aquí estem. Aviam què tal. Si presentem el cas.
Molt bé.
També hi ha el Xavi, que el veieu per aquí.
Hola, bon dia. Què tal?
Jo estic aquí i intentarem, junt amb l'Albert, que aquest pacient o aquest cas clínic vagi a bon port.
No sé si ho aconseguirem o no. Perquè no en sabem res, tu i jo, Albert.
Almenys jo no tinc ni idea de què va...
Jo tampoc.
O sigui que serà una sorpresa.
És com un pacient que suposo que entra per la porta d'urgències o no sé...
Ja ho veurem, ja ho veurem. Serà una sorpresa, això. Serà una sorpresa.
No sabem ni si és hospitalari o extrahospitalari.
Tampoc sabem res.
El que sí que no he pensat a dir i que és rellevant és que aquest és el primer intent que fem de gravar això en vídeo.
Els que ho escoltareu en pòdcast amb àudio, doncs no patiu i intentarem descriure-ho tot perquè sigui comprensible.
Però és la primera vegada que gravem un vídeo.
Això ho penjarem, no ho sé, ho penjarem al Vimeo, al YouTube, on s'escaigui.
Vull dir que si algú és d'aquests modernets que els agrada treballar a l'ordinador mentre té un vídeo al costat,
doncs mira, ho tindrem gravat en vídeo amb la presentació que ens han fet en José i tal.
Estarà allà per ajudar-nos.
També veureu els caretos que fem que fins ara no s'havien vist.
Això també...
Jo m'he pentinat una miqueta i tot avui, eh?
Jo hauria hagut d'anar a la pelu, però no he tingut temps d'anar-hi.
Un altre dia.
Vinga, va, comencem, doncs?
Sí.
Vinga, va, fot-li, Jos, fot-li.
Vinga, és un cas extrahospitalari.
És un cas real, sí? que ens va arribar a nosaltres a la coronària de Can Ruti.
I comencem.
Van activar el SEM.
Un home a via pública, van activar 3-0 a les 10 més o menys, a un poble de la costa.
I just en aquella zona hi havia una policia local a prop
i van anar al lloc de l'incident i va arribar la primera policia local.
Això, pels que no sigueu de Catalunya o no conegueu el SEM, 3-0 és una aturada cardíaca.
O sigui que aquí ja comencem forts, eh?
Comencem forts. Molt bé, molt bé. Vinga va.
El que coneixem d'aquest pacient no té al·lèrgies,
d'hàbits tòxics només fuma, hipertens, ansietat i la medicació actual
pren sertralina, 50 mg dia i enalapril 10 mg dia.
Això és el que tenim i el que sabem.
I de l'edat més o menys sabem alguna cosa?
Tenia uns 54 anys més o menys.
D'acord, d'acord.
Una aturada cardíaca a la platja, a la platja... en un poble de la platja. Vinga, vinga, va.
Doncs arriba policia local al lloc, el posen en PLS perquè està respirant
i als dos minuts cau en aturada cardiorespiratòria, fent gasping, policia local té un DEA,
li posen el DEA i li fan desfibril·lacions, dues descàrregues i a les 10 i 5 arriba una mike.
Collons, uns temps d'escàndol, eh?
Temps bastant bons, sí, sí.
Arriba la mike i veuen que té pols presents,
a les 10 i 10, i veuen això.
La A, conscient, amb glasgow de 3, fan una mica de baló ressuscitador,
amb bradipnea i aquí comença una mica, jugar una mica el cas,
aviam què fem i què no fem.
D'entrada, felicitar els reanimadors, eh?
Perquè aquest tio estava mort i l'han tirat endavant. Molt bé, molt bé per ells.
És la policia local amb el seu DEA que desfibril·la
i a la segona desfibril·lació recupera circulació espontània, és això o no?
Això mateix.
I arriba la mike i se'l troba així inconscient, glasgow de 3 i bradipnèic.
Això mateix.
Això és un cas de cures post reanimació, ara mateix, post recuperació de circulació espontània.
I estem amb l'A, que tenim això, que és l'ABC, doncs, vaja, no ho sé,
jo començaria plantejant-me si està inconscient i no respon,
a l'A toca protegir aquesta via aèria, oi? Tu què hi dius, Xavi?
Perfecte.
Exactament, vull dir, si... ventilar-lo, si respira malament, de moment amb el respirador manual,
i preguntar si hi ha familiars allà al voltant perquè m'expliquin alguna cosa,
que faci pensar alguna cosa, si té antecedents, cardíac, sobretot,
o si just abans de començar aquest problema ha fet algun signe, o no, de dir, hòstia, em fa mal el pit,
tinc problemes per respirar, o tinc alguna molèstia que em faci indicar quina és la causa d'aquesta aturada cardíaca.
No ho sé, preguntar, mirar l'entorn i mirar, aviam d'on puc treure informació d'aquest pacient.
I després posar-me a intentar aïllar la via aèria i tot això.
No ho sé, hi havia algú per allà, José?
El fet és que era un home que estava netejant vidres en una empresa
i estava acompanyat per un altre treballador i es va desplomar.
I just per allà passava la policia local. Sí, sí, és curiós, però és així, sí, sí, és real.
Va tenir molt sort aquest home.
Per tant, temes, per exemple, de drogues, no? Intoxicacions de drogues així importants
com per què provoquin una aturada cardíaca, interpreto que no, perquè si el senyor estava treballant tampoc estaria allà...
És poc probable.
És poc probable, sí.
Res de drogues, res de res. L'home estava netejant els vidres, estava treballant
 i de fet es desploma i passa per allà la policia local.
Tu mentre vas fent elucubracions, Xavi, suposo que, com que això és una mike, estaríem treballant els altres.
Sí, sí, sí.
O sigui que imagino que el tècnic el tindríem ventilant i jo em dedicaria a monitorar,
que ja segurament ho ha fet la bàsica, i començar a buscar vies,
perquè si a aquest senyor hem de fer-li coses necessitarem accessos vasculars.
Aquí, va, què haig d'assumir?
Que la trobo o que té les vies fetes una merda i hem d'anar a intraòssia?
Jo penso que amb tan poc temps de reanimació alguna via trobaré, no?
Trobaràs, trobaràs. Va, que l'hi posaries, Albert.
Mira, aquesta ara mateix no sé què contestar amb això, perquè sempre se'ns ha explicat que dues vies gordes,
el concepte gordo és el que va canviant amb el temps.
Quan jo era jove eren 14, que és aquell canuto taronja absolutament demencial,
i ara ja estan dient que un 18 ja és una via gorda. No ho sé. El que entrés.
Val més un 20 posat que un 16 petat. Llavors, en funció de com veiés la vena, doncs el que toqui.
Però dues segur. Bueno, una i un cop tingui la una i hagi fet altres coses, llavors aniré a la segona.
Fer les dues simultàniament, doncs si només ets unes mans, potser no és el l'ideal.
Deixo oberta la polèmica perquè els oients se'n mengin, va.
Vies, què més després de les vies?
Heu dit que el voleu intubar, no? Entenc.
Sí, abans necessitaríem, no sé si teníem ja, teníem una miqueta amb les constants.
Una pressió.
Una glicèmia, unes tensions, una saturació, aquestes coses.
I fer-li un ABCDE, no?
Això abans d'intubar, mirar la via aèria, mirar com ventila,
mirar que no hi hagi, no sé, que ventili es dos costats,
si té bon pols perifèric, si té bona tensió,
si té desviació de la tràquea, si té alguna cosa que ens faci pensar en causes d'aturada cardíaca, no?
No sé si en aquest moment ja li faríem un electro, si està prou estable com perquè no necessitis una intubació
allò desesperada, mentre un prepara la medicació, el tècnic, ja li pot anar fent l'electro.
I així ja sabem si estem davant, per exemple, d'un codi IAM o no.
No ho sé, eh? I preparar per, si està inconscient, Glasgow 3,
i bradipnèic, etcètera, doncs, lògicament, sí, preparar per la intubació.
I anar avisant a CECOR, no?, que tenim un pacient inconscient, recuperat d'una aturada cardíaca
i que ens estem preparant per intubar-lo, i que informarem,
quan acabem de fer això, per saber quin és el destí nostre.
O sigui, per anar prealertant, no?, al SEM i a l'hospital de referència, perquè sapiguen de què va.
Què et sembla, Albert?
Em sembla molt bé.
Ara que has dit això de l'electro, quan encara estudiava, deien que l'electro, tan aviat com fos possible, com una urgència,
i pel que he anat llegint últimament, sembla que sí, però que no cal córrer tant, no?
Perquè gairebé tots els electros post-reanimació sortiran amb isquèmia cardíaca,
simplement per l'estona d'aturada, i per tant l'electro estarà alterat,
però, clar, nosaltres, amb l'electro d'una aturada cardíaca, busquem si ha d'anar al cateterisme o no,
si té una oclusió coronària aguda o no.
I, esclar, el primer electro és molt fàcil, que no sigui tan real com tu esperaries, no?
Que probablement esperar uns minuts, i els quants minuts, em sembla que és el que ningú té clar, pot ser més útil.
Aquí torna a ser el mateix en funció de les mans que tinguis, doncs, serà més o menys...
No ho sé, queda el dubte. No sé que opineu, fer-lo immediatament,
com pràcticament una cosa de fer immediata, doncs, recuperació de situació espontània, potser no és tan immediat, no?
Potser valdria més intubar-lo primer i fer l'electro després, no ho sé, jo ho deixo aquí, no sé què fer.
Si hi ha prou mans, jo penso que... en pots fer dos, per exemple, d'electros, no?
Segur, segur.
Mentre el tècnic està fent no sé què, un pot fer l'electro, l'altre preparar la medicació,
i un cop intubat, i no sé què, i després puges a l'ambulància, tornes a revisar, que no hi hagi cap complicació,
mentre els trasllades del terra fins a l'ambulància, no sé què, li tornes a repetir un electro, que ja serà al cap de 10 minuts,
ja tindràs el segon, i diràs, si confirmo que hi ha una persistència d 'elevació de l'ST, o el que sigui,
i per tant informes.
Sí, a mi tampoc em sembla que sigui una cosa de fer ja, que pots esperar suposo el temps d'intubació.
 Total, si la intubació va bé, són qüestió de 5 minuts.
En funció de com t'encigalis. Va, com continua això? Vinga. Jo estic nerviós ja, eh? Jo aquí, vinga, va, va, va.
Sí, esteu nerviosos?
Contesto una mica el Xavi, que volia tenir una mica més d'informació.
Us dic la informació que va escriure el SEM a la seva fulla.
En el tema de la B, va posar que estava bradipnèic, hemorràgia exsanguinant no en tenia,
van trobar pols central i pols perifèric, l'ompliment capil·lar menys de dos segons,
i la pell, el color, el van trobar una mica cianòtic, amb una pell, temperatura freda.
No sé si vols saber alguna cosa més?
Home, les constants, no?
Si, constants, glicèmia, per exemple.
Les primeres constants que hi ha són a les 10 i 10, la sistòlica, 123,
diastòlica, 65, freqüència cardíaca, 56, freqüència respiratòria, 16,
la saturació de 94%, amb FiO2 al 80,
i temperatura 36,6 i glicèmia capilar, 143,
amb un glasgow a 3. Indiquen a les 10 i 10.
Jo la freqüència respiratòria no me la crec, perquè no és un número primer.
Aquest 16 fa pinta que o bé és la que li fan ells amb respirador manual,
o han fet com fem tots, que es poses al dit i dius, deuen ser 16, i l'hi fots.
Pot ser, pot ser. Les dates que us dic no són inventades, són reals, o sigui que...
Però la resta està tot com molt bé, no?, per ser una persona que acaba de fer una aturada cardíaca.
Estava, si no recordo, està amb una FIO2 del 80%, i satura bé, però està amb una FIO2 alta.
Sí, sí, la PaFi és una birria.
Exacte, vull dir que la PaFi deu ser... un compromís respiratori segur que el té.
Què més?
El tub, no?
Sí, jo miraria via aèria per veure que no hi hagi cap problema així,
que tingui secrecions, que tingui sang a via aèria, per preparar la intubació,
per saber si vaig directament a un tub endotraqueal
o veig que hi ha complicacions i ja preparar les opcions A, la B, la C,
preparar la frova, preparar la mascareta laríngia o la Fastrac,
i començar a posar la medicació de la seqüència ràpida d'intubació.
Jo estic esperant, eh?, jo estic esperant que em diguis la medicació i quin tub vols, eh?
Els que no em veieu, estic ja movent els dits aquí, així, eh?
Aquest senyor, no ho sé, entre un 7 i un 8, no ho sé, depèn de les seves dimensions,
i començaria a posar-li... freqüència cardíaca, hem dit, a 50 i pico, no?
56, 56.
Doncs jo sí que li posaria un mil·ligram d'atropina, i després analgèsia, no?, amb fentanil,
que si la tensió estava...
T'ho torno a dir, si vols. 123/65.
Doncs ja li podem posar un mil·ligram per quilo, ja li podem posar, no?
No sé si pesa 75 quilos, doncs això, 75 micrograms o 100 micrograms de fenta,
i després un hipnòtic que pot ser etomidat, per exemple.
Jo ho vaig preparant tot, eh?
Etomidat, 0,3 per quilo.
0,3 per quilo, 75 quilos, això són
uns 22 mil·ligrams, 20 i tants mil·ligrams.
Ara no recordo de quan és l'ampolla, m' ho faràs mirar.
I després, rocuroni, un mil·ligram per quilo.
Dues ampolles de rocuroni, això sí que ho tinc clar.
I després ja, bé, si tenim temps, a mi m'agrada preparar la bomba de sedació per després,
no fos cas que anés recuperant nivell de consciència i se'ns desperti a mitja intubació
o els dos minuts d'haver-lo intubat i l'haguem de planxar de forma in extremis.
Per tant, si tenim temps, començar a preparar la bomba de sedació.
Nosaltres normalment fem una combinació que no recordo ara, perquè ja ho tenim protocol·litzat i ja no hem de pensar i ja ho posem,
de midazolam i mòrfic. Però al millor si estàs a cinc minuts de l'hospital de referència, potser no cal ni preparar la bomba, no?
Vull dir, ja tens una xeringa amb midazolam o amb el que vulguis de propofol o el que vulguis d'hipnòtic,
i ja te'n vas sense la bomba. Estem molt lluny de Can Ruti, per exemple, o no?
Crec que uns minuts, 20 minuts o així.
Aquí la bomba s'ha de fer.
Sí, sí.
Una altra cosa és que carreguis i la vagis preparant dins del cotxe.
Això depèn de l'habilitat que tinguis i dels tempos que ens estiguem movent, no?
D'aparença externa, indicava alguna cosa de dificultat d'intubació o no?
No era molt obès o amb un coll curt o, jo què sé, amb una boca que no s'obri bé?
En principi, no.
Doncs ja ho tinc tot a punt. Xavi, quan vulguis, començo a posar les drogues i comencem.
Doncs comencem ja. Ja pots començar.
L'atropina...
Ves-me avisant el que vas posant.
Vinga, atropina dins.
Jo vaig ventilant suaument amb el respirador manual.
Poso fenta, aquells 100 micrograms de fenta que havíem parlat.
Fem la fenta.
Vinga, vaig pel... Som-hi ja amb l'etomidat?
Sí.
Doncs vinga, etomidat, aquests 20... no sé quants mil·lígrams havíem dit.
Sí.
I de seguida el rocuroni, que si havíem dit un per quilo, doncs és això, és una ampolla i mitja, més o menys.
Sí.
Vinga, rocuroni dins.
Molt bé.
I ara esperar...Esperar que...
Ens esperem un minutet.
Jo vaig preparant-te els trastos, posant el capnògraf al... al baló... a la bossa...
Com li diem això? Com es deia això, Xavi? La bossa... No. El respirador manual, perdó.
 El respirador manual, si
Jo munto el capnògraf allà ja, perquè la primera manxada ja tinguem...
Bé, guai. Molt bé.
Les capnografies tal i com Déu mana. Jo crec que ara ja... No sé. Fa els segons ja per poder-li passar el tub o encara no?
Sí, sí, sí. Ha passat un... 60 segons. Ja podem amb el laringo, mirem...
I... Bé, no ho sé.
A la primera, home, a la primera.
Ah, primera, sí, sí, sí.
Li hem posat un tub endotraqueal del número 7 fins a 21 centímetres.
I això ho deixem anotat.
Fem dues ventilacions. Veiem que el capnògraf ens marca una corba, no?
Jo m'esperaria unes quantes més de dues, però vinga, ens ho creiem.
Què, Jose? Està ben intubat. Ventila bé, oxigena bé? l'auscultació és normal, capnògraf bé, marca CO2?
Sí, sí, l'auscultació és normal
Res, fixem el tub i... Programem el respirador.
Què programem del respirador, amb aquest? És una controlada, no, ara?
Bé, haurem de posar alguns paràmetres, no? A mi sempre em ve el tècnic i em diu, Xavi, aquí tens el respirador.
Joder, però si és el mateix de sempre. Si és estàndard, no canviaré gaire.
Res, jo que sé, no sé, les 16, les 20 respiracions per minut,
el volum corrent que li toqui per pes, calcular 6 mil·lilitres per quilo, més o menys,
6, 7, no sé, menys de 10.
Entre 400 i 500.
Vale, sí. I ja està, i posar les alarmes de pressió i aquestes coses,
i decidir quina FiO2 li posem d'entrada, que si necessitava una FiO2 del 80%
per saturar 95, 96, doncs jo començaria els primers minuts
ja el deixaria amb una FiO2 del 80% i aniria baixant.
Si en els següents minuts veig que manté unes saturacions per sobre de 90, doncs pots anar baixant la FiO2.
 I tu ets de començar la PEEP fort i anar-la baixant o de començar baix i anar pujant?
Jo començaria amb una PEEP de 5, normal, i si satura bé i no s'hipotensa i tal, la deixo a 5.
Si veig que no satura bé, la puc anar pujant o si s'hipotensa molt, doncs la baixo.
Però bueno, així estàndard de forma rutinària, la tinc a 5.
Molt bé. Això és el que haguéssim fet nosaltres.
Ara què van fer els de la Mike que van anar-lo a buscar, aquest senyor?
Sabem alguna cosa d'això, José, o no?
Sí, sí. De fet, tinc aquí, van posar un tub del número 8, tu has dit entre 7 i 8, o sigui que...
Van tirar gran, devia ser gros l'home.
Van posar midazolam 15 mil·lígrams i la succi no hi ha dosis, entenc que van fer servir tota l'ampolla.
El van ventilar a volum corrent 400 mil·lilitres, una FiO2 del 40,
5 de PEEP i dotze respiracions per minut i l'home ventilava bé en principi.
Aquí, no obrirem avui el meló de succinilcolina versus rocuroni,
Això mateix.
El deixarem per algun episodi, que vingui algun savi o... no,
 o podem fer una revisió bibliogràfica, si voleu, no ho sé, però aquest meló avui no l'obrirem.
I no ho he dit, però l'End Tidal de CO2 és de 40, van registrar els del SEM.
És de llibre tot, eh?
Molt bé. De moment va bé, no? El senyor...
Va bé, va bé. Sembla...
Com aquest senyor no acabi bé, o sigui, és que...
Sembla que va bé.
Tot és perfecte. Això sembla... No, no és veritat. En aquest cas no és veritat.
Què més? El tenim monitorat?
Ara sí, l'electro. Ara ja...
L'electro... Si no l'hem fet, ara ja...
Si hem comprovat que està ben ventilat i tal, fem l'electro.
El tenim.
 I tenim aquest electro que ens ensenyes, eh, José?
Aquí tenim un electro. Bé, pels que no ho veuen al vídeo, doncs potser els haurem d'explicar aquest electro, no?
 Va, va, Albert.
Bé, anem a mirar. Tenim un electro. Jo el veig irregular.
Per mi és irregular. Hi ha un ritme al voltant de 100,
però hi ha algun batec que com a mínim ve més tard. O sigui, que aquí és un ritme irregular.
Pes? ajudeu-me, però no tinc clar que ens...
Sí.
Sí que n'hi ha.
A la segona derivació es veuen bé, no? És un PR...
Sí, sí, sí que n'hi ha de pes.
És un PR llarg, no?
Sí, una miqueta. Tampoc una cosa exagerada.
El QRS és estranyot, perquè sí que...
O sigui, hi ha un QRS que, depèn d'on el vulguis veure acabar, o bé,
és un QRS estret i llavors té un ST molt raro,
o és un QRS molt ample. Jo m'imagino que és un QRS estret amb un ST molt raro, que després anirem descrivint.
L'eix dreteja una mica, diria jo.
Extrasístoles... Hi ha un moment que hi ha un batec raro, aquí.
És a dir, entre el 8 i el 9 hi ha un canvi de ritme, per tant no m'atreveixo a dir que això sigui rítmic,
 tot i que hi ha Pes però hi ha aquest espai aquí que molesta.
Què més?
La R sembla que progressa més o menys bé. El punt de transició, jo el diria entre V3 i V4.
Qs, VL... Què? VL no ho sembla, no?
No, no.
Veig una mica petit.
Qs no en veig, no.
El que sí que em crida l'atenció és que l'amplitud del QRS canvia batec a batec.
No m'atreviria a dir que és un alternans, és a dir, no és allò que cada batec sigui, però si que...
No ho sé. Entre el 7è i el 8è, el 7è, l'amplitud del QRS és més petita que la del 8è.
Em crida l'atenció. Això en la derivació VL em crida l'atenció.
Bé, és on es veu més, no és l'única, però és on es veu més.
I l'ST, que és el que hauríem de mirar per veure si això és una oclusió coronària o no, el veig molt raro.
Les derivacions inferiors és com molt curt, l'ST, incloent-hi la T,
és com molt curta, molt punxeguda, és rarot.
I anant a les precordials, sembla que V1-V2, sembla com si volgués infradesnivellar,
i V3, de V3 a V6, hòstia, no tinc clar que no estigui elevat això, eh?
Jo, per mi, està elevat aquesta cara...
Inferior.
Septolateral de les precordials, la inferior és aquesta cosa rara,
A VL jo diria que és negatiu, i a D.I és rarot això.
Aquest electro...
Jo no m'atreviria a dir... No em mullo, jo, per mi, se n'hauria d'anar al cate,
però més per el post-aturada cardíaca, que no pas per l'electro estrictament.
Tot i que això del cate post-aturada cardíaca, també... Tampoc obrirem aquest meló avui.
Sí, no te l'acceptaran, Albert, per fer un cate així immediat. Jo tampoc ho veig...
Clar, clar, veig un electro que no és normal, però
crec que no m'atreviria a dir que seria un codi IAM, això.
Crec que no. Vaja, jo no ho veig gens... Jo no ho veig gens clar.
És rarot, és rarot, eh? Això és el que tenen les post-ressuscitacions, no?
 Les post-recuperació circulació espontània, que aquest home les ha passat putes una estona a la seva vida i ara tot s'ha de posar a puesto, no?
Sí. No sé si aquestes T's que veiem així, ens V3, V4, V5...
No sé, les veig molt... Unes T's altes, picudes
Sí, és rarot, és rarot.
Això, els que ho escolteu en el pòdcast, a les notes de l'episodi, evidentment, tindreu tota aquesta informació visual.
Clar, veig que aquest electro és post... per l'hora que has apuntat aquí, és post...
O sigui, aquest és pràcticament abans d'intubar, aquest electro, eh?
O sigui, arriba la Mike i li fan l'electro.
No sé. Pensar, també, en l'hiperpotassèmia com a causa de l'aturada cardíaca, no sé.
No sé si tenia algun factor de risc aquest senyor i tal. Ho dic per les T's així, més picudes,
i aquest QRS que fa aquesta cosa rara a la cara inferior... No ho sé, per dir alguna cosa, eh?
El PR que s'allarga, el QRS així, una miqueta...
Que no sé si en algun lloc es veu més ample, les T's més picudes... No ho sé.
Per deixar-ho apuntat en el diagnòstic diferencial,
jo, Albert, personalment, crec que no
avisaria el SEM que tinc un codi IAM, tu ho faries o no?
Jo, bueno, els hi passem l'electro per la tablet, que s'ho mirin i a veure què els sembla.
Demanar ajuda.
I així... Que ho decideixin ells.
Sí, sí, demanar ajuda o interconsulta no està mai de menys.
L'hiperpotassèmia, m'agrada això de l'hiperpotassèmia, eh? La sífilis de l'electro. Pot ser qualsevol cosa. Doncs mira, ben vist.
La sífilis...
Va, seguim. L'Albert li fa unes constants. Aquí les tenim. Són les d'abans.
Hòstia!
Aquestes són les d'abans, les del principi.
Sí, sí.
I li tornem a fer un altre electro, que és aquest
Veus, Albert, ja et deia jo que necessitàvem dos electros.
Veus, veus, veus. Molt bé. Hòstia, ara aquí...
L'Albert ha sigut hàbil.
Aquí... Aquí hi ha... En fi, aquest altre electro, aquest sí que...
Aquest ja es pot... Aquest es pot interpretar. 
Vamó a vé
Els que ho esteu veient al vídeo, doncs ja el podeu veure vosaltres mateixos. Pels que no, doncs passo a descriure'l.
Aquí sí que hi ha pes.
I jo diria que hi ha les pes que van a la seva bola i el QRS va per una altra.
Perquè veig pes a un ritme d'unes 100 per minut, però en canvi el ritme són...
 Això què deu ser? 50, no? No arriba a 50. Veig que diu 49 la màquina.
Però veig com hi ha algunes pes que no condueixen, no? Jo veig com si fos un PR que s'allarga
i després n'hi ha una... Per exemple, miro la segona derivació.
Hi ha un PR curt, després el segon complex s'allarga
i el tercer com no se segueix la P d'un QRS. I després torna a ser curt, s'allarga...
Jo m'atreviria a dir que és un tercer grau, eh?
Tu dius que és un tercer grau? 
Em falta un compàs per anar mesurant, però veig just on acaba la T del primer complex
sembla que hi vulgui aparèixer una P i a una distància també de 3 quadrets de l'altre... 
No ho sé, no ho sé. Jo, si hagués de firmar alguna cosa, firmo un tercer gr.au
Però si no, és igual. Si no, segueixen un bloqueig de segon grau d'una certa entitat.
De segon o tercer grau, d'acord. Va, que tampoc no va preocupantment... 
Lent, no.
No, va a 50 per minut, segons posa aquí. Per tant, de moment no començaria a pensar...
Tindreu-ho en ment per si necessita el marcapassos, no? Posem el marcapasssos transtoràcic i tal, però al principi no cal.
Llavors, tenim alguna Q a D.III, veig. A VF...
L'eix ara sí que segueix dretrejant una mica. 
I aquí sí que ara veig una elevació a l'ST amb una T negativa terminal a D.III segur.
 A VF també. Un ST infra desnivellat a VL, una miqueta a D.I.
Què més? A V1 eleva una miqueta l'ST amb una forma així que no m'agrada gens. Còncava...
Bé, còncava o convexa, ja sabeu, això va com va.
Jo aquí sí que m'atreviria a dir que hi ha una obstrucció inferior.
Suposo que de la dreta. M'imagino que això també explicaria per què té aquesta mena de bloqueig.
També veiem l'ST està una miqueta desnivellat a V5, V6 també una miqueta.
Ho dius per D.III, a tercera derivació i a VF, no?, que veus...
Sí, sí. A D.III, jo a més a més diria que un mil·límetre a D.III i a VF jo diria que hi és.
 A D.III segur. A VF ja no tant.
I està infradesnivellat a VL, que això pel que sé dels savis que llegeixo,
qualsevol l'ST infradesnivellat a VL, busca, perquè trobaràs un ST elevat a cara inferior.
Jo aquí el veig. Aquí sí que em barallaria amb l'hemodinamista, a veure si compra.
El senyor està intubat, no li podem demanar si ha tingut dolor, oi?
Això de quina hora és? Això ja és de les... No veig l'hora aquí.
10.20. 13 minuts més tard de l'altre. Mira, aquells 15 minuts que dèiem, tu.
Sí, José, no sé. Sí, podíem parlar amb cecos per activar un codi IAM i anar a fer un cate directament.
Un tio jove que ha tingut una aturada cardiorespiratòria recuperada amb un electro
així patològic amb canvis a cara inferior.
Potser sí que es mereix anar directament al cate.
Voleu unes constants abans?
Va, abans de marxar, sí, abans de marxar del lloc, sí.
76/43, freqüència cardíaca...
Constants 76-43 de pressió. Això no m'agrada, eh?
43 de cardíaca. I la FiO2 l'hem posat a 0,8 i satura a 96.
És a dir, que ja hem vist que la SpO2 li baixava amb una respiratòria de 16, que aquesta sí que ens la creiem perquè està amb el respi.
Home, aquest senyor necessita una miqueta d'empenta, no? Amb aquesta pressió no anem molt bé. I la freqüència cardíaca tampoc.
No és 30, però 43 tampoc, amb aquesta pressió no m'agrada, eh?
Què se t'acut de fer, Xavi? Què faries tu?
Deixa'm pensar... D'entrada li posaria...
Com que portem dos vies, mentre anem pensant,
li anem posant una descàrrega de 200 CCs de qualsevol seroteràpia, no?
Un fisiològic. Jo penso que mentre anem cap allà a 7/4
li començaria una perfusió de noradrenalina.
Si no, abans li posem un... una embolada d'adrenalina diluïda.
 Això, l'adrenalina diluïda trigaríem poc a preparar-la, bastant menys que la bomba, però bé, la bomba també cau després.
Jo també voto per l'adrenalina diluïda, eh? El que passa és que aquí sí que...
Amb molt de compte, molt carinyo i molt a poc a poc, perquè clar, és un tio que acaba de parar-se, no? 
Aquí sí que és això que si no ho has fet mai, no és el dia per començar avui, eh? Si no saps com preparar-ho i tal...
No penso que passes res, perquè el senyor va a quaranta de freqüència cardíaca i amb unes sistòliques de 75,
a les dosis mínimes de l'adrenalina diluïda
i que m'ho haig de mirar-ho sempre en el xuletari, no sé si són, no sé, 10 micrograms o algo així.
Això és molt poquet, no? 
No me'n recordo.
Hem comptat un pes estàndard de 75 quilos, no?
no? Sí, no sé quant hem comptat, sí.
És igual, sí, sí. Tu agafes la xeringa de 10 micrograms/mil·lilitre i li fiques uns xupitos.
Sí, perquè abans, si li poses la bomba de Nora, abans no li faci efecte, doncs clar, passarà una bona estona.
Doncs va, faig el xupito i preparo la bomba. I anem tirant o què?
O ens falta alguna cosa més? La capno d'aquí no la tenim, però suposo que deu ser
aquells 40 que teníem, deu ser una miqueta més baix, sospito, perquè amb aquesta hipoperfusió, amb aquesta pressió baixa...
No sé, José, jo li posaria això que hem dit i
faria unes... almenys la freqüència cardíaca ja la tenim monitorada constantment i
controlar cada 3 minuts la tensió, no?
Sí, sí.
Estar allà sobre la tensió, aviam què passa.
Sí, sí. I 3 minuts perquè no sé si ho podem posar menys i tot, eh? Seria en continu, això.
I avisar, prealertar, no? El SEM i...
Doncs, mira, li van posar líquid, li van posar cristal·loides i no li van posar nora. I què més heu dit?
Adrenalina diluïda en una embolada.
En principi tampoc. Van activar el Codi IAM, que això sí que ho heu fet.
L'hospital de referència d'aquest cas és Germans Trias.
20 minuts de trasllat, més o menys, i pel Codi IAM li posen aquests fàrmacs.
Mira, això no ho hem pensat, eh, però...
Hòstia, sí, és veritat,  Albert... 
De camí tocava, sí, sí, sí. Uf, suspesos, suspesos, fuera, fuera.
Sí, sí, sí, sí.
O sigui, doble antiagregació...
Mitja aspirina...
Tica aquestes... Uf! Jo ho he fet alguna vegada i és un pollastre, perquè tens el malalt allà intubat
que si t'has de parar a posar la sonda nasogàstrica i no sé què... 
Sí, és un merder, la veritat és que sí.
Dius hòstia, però si ja estaria en el cate amb el temps que trigues a triturar la pastilla,
diluir-la amb una miqueta d'aigua perquè passi per la sonda i no sé què... 
Estàs allà dient, què faig aquí fotent aquestes guarrades? 
Això mateix.
És un pollastre, és un pollastre.
En aquest cas ho vam fer, eh? Jo explico, tal com ho vam fer per una mica més educatiu, més didàctic.
Sí, sí, ho he fet, també, però... 
Jo faig un espòiler. Com que no sé quan sortirà això, ni sé quan sortirà l'episodi 34,
només dic una paraula que es diu cangrelor.
El cangrelor, sí.
T'agrada més que el tica i que el prasu, ja. Tu ja estàs a la versió 3.0.
Episodi 34, no sé si ha sortit o encara ha de sortir quan escoltareu això, l'episodi 34, això del cangrelor sortirà. Aquí ho deixo.
Cangrelor, per això el SEM no ho incorporarà en les seves unitats fins d'aquí al 2029.
Això és endovenós i és intracate, vull dir que res, això no...
Bé, clar, a la coronària o així, potser ja ho feu servir, no ho sé.
Sí, jo, de fet, n'he vist dos casos
i de fet fa dues setmanes vam tenir un pacient que va sortir del cate amb cangrelor.
No ho veurem, això, nosaltres, Xavi. No ho veurem. 
Seguim o què?
Sí, sí, vinga, va. 
Doncs van decidir posar el marcapassos transcutani, el de la Mike.
Ep, ep, però aquí ha passat alguna cosa, eh?
Sí, clar, a 50 no li poses un marcapassos, un marcapassos, no?
Però ara està a 30. Aquí veiem una captura de pantalla de 30. Hòstia, això ha canviat, eh? 
Va, a 30, sí, a 30 li posem. Bé.
Però escolta una cosa, un moment, eh? Aquí jo necessitaria un electro,
perquè està a 30, però aquí jo veig un sinusal, a 30, però un sinusal en la tira de ritme. 
No feu cas, eh? És una... d'això  d'internet, eh? No és del cas.
Ah, ostres, ara m'havia espantat. Ells han decidit posar-li un marcapassos amb l'electro que teníem abans. 
Vaig a agafar una imatge d'internet, eh? No és la real, eh? Perquè no la tinc. 
Vale. Hòstia, quin ensurt ara, eh? D'acord. Li posen un marcapassos amb aquest ritme. Bé, bueno.
I a dalt teniu el que van fer, els de la Mike.
70 de freqüència, 60 de... Són mil·liamperes, això?
Sí
I una bomba... Clar, sí, evidentment. El que havíem parlat de la sedació, goita. La que deies tu, Xavi.
Això mateix.
Sí, ara la necessita per collons.
El que he dit el Xavi, sí, ara la necessita bastant.
Sí, sí.
Li posen el marcapassos, però tenim alguna mostra de captura mecànica del marcapassos? 
Jo aprofito aquí i fico la falca educativa.
No.
Perquè el que és segur és que posem la intensitat que posem,
apareixerà un ritme elèctric en el monitor, 
però que hi hagi ritme elèctric al monitor no és garantia que hi hagi captura mecànica i que realment el cor bategui.
I a més a més, es fa una miqueta mal parit de veure quin ritme pot haver-hi per sota.
Per tant, si poses un marcapassos, mira el pols manualment,
o tingues un saturador que t'ho confirmi, perquè no serà el primer ni l'últim que li fots el marcapassos,
et quedes tan ample i el marcapassos no està fotent res.
Ja sé que és una captura de pantalla, que no és directament del cas, però no ho veus l'espícula de...
No, clar, perquè la imatge està a zero de miliamperes, per tant encara no ha començat.
Està a zero? Ah, bueno, vale. 
Això es trampa, això despista, això despista. 
Sí, sí, però no tenia la imatge com a tal i vaig posar aquesta perquè quedés...
quedés maco. 
Això mateix
Aquí ja no estem fotent res, eh? Vinga, ja hauríem d'estar a caminar. 
Doncs el malalt té ritme propi, apagueu el marcapassos i ara arribeu a la taula de hemodinàmica.
Val, no hem tingut cap problema en el trasllat?
En principi, no.
 El trasllat ha sigut un èxit.
 Tot un èxit.
I arribem a l'hospital, ens estan esperant o no? Estaven prealertats?
Sí, sí.
Heu activat el codi IAM i estaven ja... estan allà i passeu al malalt a la taula.
Molt bé. I aquí veig que hi ha l'informe del cate amb la imatge típica aquesta de la lesió i ens ensenya...
Perdó, Albert, haurem fet una transferència del malalt estructurada, no? Amb l'IDEAAS, per exemple?
Sí, segur, segur.
Que tothom se n'assabenti en el mateix moment i tot el que hem fet, tot el que li ha passat al malalt...
Tu potser sí.
Home, amb aquest malalt sí, no?
Perquè és un malalt que s'ha complicat. Una aturada, recuperada, marcapassos, doble antiegregació, codi IAM...
Doncs va, mira, fes-la, fes la transferència. Tu que la saps de memòria, que l'has escrita
Home, normalment te l'has de pensar una miqueta, eh? Mentre vas cap a l'hospital dius, aviam...
Un pacient, home, de cinquanta i pico d'anys, amb una aturada cardiorespiratòria recuperada,
probablement per un infart de miocàrdia amb elevació de l'ST.
Aleshores, és un senyor que estava treballant, que de forma sobtada, sense clínica prèvia,
ha fet una pèrdua de coneixement, que el seu company que estava treballant ha avisat el 112,
ha arribat la policia que passava per allà, li ha posat el DEA, i el DEA ha desfibril·lat dues vegades,
i sembla que ha recuperat respiració espontània, l'han posat en posició lateral de seguretat, ha arribat l'ambulància medicalitzada,
ha vist que estava amb pols, respirant espontàniament, però bradipnèic, i hem decidit començar
amb ventilació mecànica, amb intubació endotraqueal, i amb un electro que s'ha confirmat que tenia
una elevació de l'ST, i per tant s'ha activat el codi IAM, hem fet doble antiagregació,
després ha necessitat, per una bradicàrdia començar el marcapassos, i hem arribat aquí sense complicacions,
i això és tot. No sé si hi ha algun dubte que us podem ajudar, 
però si voleu fem la transferència a la taula de hemodinàmia.
M'he recordat que no he explicat la complicació que hem tingut de la hipotensió, que estava a 7/4,
i que hem començat amb unes embolades d'adrenalina 10-20 micrograms
endovenosos, mentre que hem començat a preparar la bomba de Nora, que fa 10 minuts que la porta la bomba de Nora,
i ara estava amb constants, no recordo quines constants hem arribat,
però espero que haguem solucionat una miqueta la hipotensió extrema que tenia el pacient.
I ja està. 
Sí, mira, les últimes constants que tinc registrades pel SEM a les 11 i 18
són 140/69, 70 de freqüència, 12 respiracions per minut,
saturació 96, amb FiO2 al 60. 
O sigui, està bé, no, ara? 
Home, sí, està molt bé. Està molt bé, per favor, quin èxit. 
Està estable.
Si voleu, comentem el dibuixet aquest del cateterisme.
 Això és la imatge del cateterisme?
Sí. Podem mirar l'informe, no?, que ens diu que hi ha una lesió severa trombòtica a la coronària dreta proximal.
A partir d'aquí hi ha més oclusions més avall. 
Sí.
Què li fan aquí?
Li aspiren el trombe que té, aquí a la coronària dreta, li posen un stent que cobreix aquest, el proximal,
però les altres lesions que tenia la coronària dreta també. I el que és important aquí és bon resultat angiogràfic
final amb flux a TIMI3 sense imatge de trombe intrastent. Aquest home s'ha infartat a les deu
i si dius que les últimes constants del SEM són de les 11...
i 18
d'un quart de 12, doncs no arriba una hora i mitja més tard i ja l'estaven destapant.
Un èxit. Aquest home ha tornat a néixer, m'ha millor dit. Molt bé.
Aquí teniu alguna cosa més que passa. 
Això ja no és nostre, no? Això ja és un cop entregat o...?
No, això ja...
Això és després.
Això mateix.
Aquí ens explica que per hipotensió comencen amb dobuta i Nora.
I ep! Compte amb això perquè té un atac de tos, això és bon senyal. 
Es desadapta al respirador i gairebé s'extuba. Però, bé, se li pot canviar.
Hòstia, aquí un moment de contracció esfinteriana important, eh?
De nervis.
Això és perquè la infusió havia fallat, eh? La sedació analgèsica.
 Potser la via estava mal posada i era un xurro. No ha passat mai això, eh?
Algun problema hi ha hagut aquí.
Aquí ens expliques l'evolució, no?
Això mateix, sí.
Que a la coronària amb dobuta 5 micrograms/quilo/minut. Això és gaire? Jo no tinc referència. Això sí és molt o és poc.
5 micrograms/quilo/minut de dobuta. 
Jo tampoc.
No és gaire, no.
Intubat. Molt bé. Fredor acre, ep! Però sense altres dades de hipoperfusió perifèrica. 
És una de les coses que fa molta por és que si li fots noradrenalina perdi els dits. Que això... Això sempre fot angúnia, eh?
I neurològic, obertura ocular a la crida, mobilització espontània als quatre extremitats.
Hòstia... Aquest home, ja quasi està per ser extubat i tot, eh?
Molt bé, molt bé.
Bé, i en principi aquest home va sortir molt bé, la veritat. 
Home, aquest ha de sortir bé per pebrots, eh? Medalla de la policia local. Suposo que ja ho van posar al Twitter, que "habian salvado la vida a alguien".
Doncs sí, sí, sí. De fet, estava amb el pacient i estava mirant Twitter i dic
collons, aquest home viu aquí i deu ser aquest home.
Sí, sí, ho van posar a la policia local que els va posar el DEA tot això. Posava una nota a l'X, al Twitter, sí, sí.
Bé. 
Doncs escolta'm, als polis, felicitats. A l'alcalde que va decidir posar el DEA una medalleta
i al senyor, jo què sé, que posi un C i algú perquè ha tingut una xurra tremenda, eh?
Sí, sí. I què? Va recuperar bé o ens falten complicacions d'aquest senyor encara?
No, no, ja està el cas, sí, sí.
O sigui, se suposa es va poder extubar...
El van extubar, sí.
 L'endemà o quan sigui, no?
Sí, l'endemà, sí. I va anar-ho tot bé, perfecte.
I se'n va anar amb el cangrelor o amb què se'n va anar?  amb doble antiagregació, segur, no?
Sí, doble antiagregació i vaig perdre la pista, no ho sé. És que el van donar d'alta molt ràpid, eh? 
Perquè va anar... perfecte, sí, sí.
Aquest és un cas maco perquè tot funciona perfecte. És gairebé irreal. 
Sí, sí, sí.
No sé, felicitar a tots els que hi vau participar perquè, hòstia, aquests són dels que molen,
dels que et fan estimar una altra vegada la professió. Aquest tio estava mort
i goita'l, es podrà jubilar i tot. 
He trobat a faltar l'heparina sòdica endovenosa mitja hora abans, 20 minuts abans
d'arribar a la taula d'hemodinàmica que em sembla que no n'hem parlat. Hem passat doble antiagregació i potser faltava...
Sí, no l'he posat perquè el registre del SEM no posa res d'heparina. Suposo que la van posar just quan va arribar a la taula d'hemodinàmica.
Ok. 
Entenc.
Molt bé. Hòstia, m'ho he passat molt bé, tu. M'hi he posat nerviós i tot, eh? 
Sí, sí, està guai, està guai.
Jo ja estava aquí, ja... Estava ja movent-me aquí, agafant les meves xeringues i fent les meves coses, eh?
Molt bé, doncs escolta, José, moltes gràcies. Jo m'ho he passat pipa.
 Ara els oients heu de dir si us ha agradat aquest format que estem estrenant avui. A veure si el voleu repetir.
Igual que ens ha fet el José, ens agradaria que ens plantegéssiu els vostres casos, els vostres reptes.
Sí, convidar qui vulgui estar en la nostra posició o en la posició que ha fet ara el José, no?, 
d'explicar-nos un cas i uns altres que el puguin discutir i resoldre o comentar-lo, no?
Això estaria molt bé. 
Sí, sí. I tant, jo m'he passat pipa.
Molt bé, està molt bé, molt interessant.
Escolta'm, el que sí que no tenim és nom per això que fem... 
Això n'hi shadowboxing, però, és clar, no sé com ho hem de qualificar, això.
Casos EmPodCat? l'EMPodcas? jo què sé. No ho sé.
Si algú té alguna idea de nom, doncs som tot oïdes, ens ho poseu allà al grup de Telegram
I  esperem que a part d'aquest primer en vagin venint més
Doncs res, moltes gràcies a vosaltres. Jo també m'ho he passat molt bé, la veritat.
Gràcies a tu, José. Un plaer.
No sé, és el primer, no sé què tal, però bé... Aviam, els següents.
Nosaltres portem 32 episodis de l'EMPodCat i encara estem així dient... Vols dir que ho estem fent bé, això?
Vull dir que aquest és el primer ShadowBoxing aquest i
vull dir que si en fem diversos suposo que anirem modificant coses i canviant.
 Que està molt bé, que ha anat molt bé.
 Molt bé. Vinga, va, ens veiem en el proper. Que vagi molt bé, companys i companyes.
Gràcies, José. 
Vinga, a vosaltres. Que vagi bé. Adéu-siau.
Adéu-siau a tothom. Adéu.