EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
Hola, benvingudes a un nou episodi de l'EMPodCat, el que fa 35.
Estem a punt d'acabar el tercer any, la tercera temporada ja.
Com sempre, els còmplices habituals, en Xavi Basurto, des de l'Empordà.
Hola, Xavi, bon dia.
Hola, bon dia, sí.
Sóc en Xavi Basurto, que sóc metge d'urgències de l'Hospital de Figueres,
i també estem a l'Avançada, a l'ambulància, al suport vital avançat 606 de Figueres.
I a les xarxes ens podeu llegir alguna cosa que anem publicant de tant en tant
en un blog, que és urgem.cat, i a Twitter també, urgem.cat.
I Albert, va, presenta't tu per si algú encara no et coneix.
Jo sóc l'Albert Homs, sóc infermer també d'urgències i emergències,
treballo ara mateix a Cerdanya, a l'Hospital Transfronterer de Cerdanya i al SEM
i també tinc un blog, que és emermedpirineus, nom senzill, emermedpirineus.cat,
i també a Mastodon i a Twitter i aquestes coses.
Recordar que no ens en recordem mai, que tenim un grup de Telegram,
tots els oients que vulgueu podeu participar i ens expliquem coses,
i enviem informació interessant, i podeu opinar i donar-nos idees i el que convingui.
El grup es diu EMPodCat, ens busqueu allà i us podeu apuntar.
Ara ja som gairebé 90, semblava que havíem de ser 3 i guaita ja, uns quants, eh?
Home, vejam sí acabem aquesta temporada ja som un centenar, no? Ho veus possible o no?
No ho sé. Ja saps que jo vaig mesurant coses, però per esport,
i la veritat és que com que no em crec res, tinc les estadístiques posades al meu blog i tots són robots,
aquí sí que de robots sé que segur que n'hi ha un que l'he posat jo.
Els altres diria que són tot humans i amb alguns interactuem en persona de tant en tant, també.
Però .. quan acabem la temporada? Això s'acaba al juny o al maig? O?...
Aquest episodi sortirà a finals d'abril, doncs el següent a finals de maig és l'últim de la tercera temporada.
És que vam començar molt estrany, podent començar per curs escolar o a principi d'any i vam decidir començar al juny.
I per què no?
Jo penso que anem a curs acadèmic dels que fan la formació especialitzada, no?
De metges i infermers que fan els FIRS i els MIR i els LLIRS i tot això.
Comencen ara al maig, més o menys. Anem al mateix ritme.
Mira, no se m'havia acudit, però com a excusa està molt bé.
Clar, home.
Mira, com a excusa, si algú ens vol fer servir com a plataforma per ensenyar als seus residents,
no seré jo qui digui que hi ha molts programes de residents que tenen el seu pòdcast.
Molt bé, molt bé.
Aquí ho deixo.
Companys d'hospitals grans que teniu residents que els heu d'ensenyar,
sapigueu que teniu aquesta eina que podeu fer servir, també.
És un bon exercici de preparar el material, de fer una síntesi, d'explicar-ho. Això està molt bé.
Nosaltres proporcionem la plataforma tècnica per fer-ho.
I l'edició d'àudio i tal. Tu posa el tema, nosaltres fem la resta.
Una proposta més que per discutir en el Telegram i posar-ho en pràctica. Molt bé, Albert.
Va Xavi, vinga, prou parlar de tot. Va, explica'ns... què ens explicaràs avui. Vinga.
Avui volia explicar una patologia, un problema de salut,
que veiem molt freqüentment als serveis d'urgències, que és la insuficiència cardíaca.
És un problema de salut, una malaltia molt freqüent.
De fet, dels pacients que venen a urgències que s'ofeguen,
aproximadament un 45% acabaran sent diagnosticats d'una insuficiència cardíaca.
És la primera causa d'ingrés en pacients de més de 65 anys, la insuficiència cardíaca.
Caram, això és bastant, eh?
Sí, sí, és important.
I a més a més, no només és molt freqüent, molt prevalent,
sinó que també és una patologia que poder, a urgències, no és especialment greu,
però sí que la mortalitat de la gent que hospitalitzes per una insuficiència cardíaca,
un 4% moriran durant l'ingrés. Un 4%, no és cap tonteria.
Alguna dada més, un 23% dels que els donen l'alta reingressen al cap de 30 dies de l'alta.
I des del que té el primer diagnòstic d'insuficiència cardíaca,
s'ingressen una vegada a l'any de mitjana.
O sigui, el pacient que té una insuficiència cardíaca normalment ingressarà una vegada a l'any.
I de fet, és un problema de salut important per tot el sistema sanitari,
perquè s'ha previst, s'està estimat que vagi a més.
I els ingressos per insuficiència cardíaca està estudiat
que augmentaran un 50% en els pròxims 25 anys.
Per tant, ara és un problema, però d'aquí 25 anys, com moltes altres coses,
com per exemple les resistències bacterianes, els antibiòtics,
tot això que també serà un problema de salut important,
la insuficiència cardíaca també ho serà.
Una altra dada de mortalitat és que, als 5 anys del diagnòstic,
un 67% d'aquests pacients diagnosticats haurà mort.
Déu-n'hi-do, eh? Estem parlant...
Dues terceres parts al cap de 5 anys.
Suposo que és que, com que ho veiem tan sovint, no et pares de pensar realment l'abast que té tot això.
Sí. La insuficiència cardíaca pot abarcar bastant tipus de malalts molt diferents.
No parlo ara del xoc cardiogènic o de l'edema agut de pulmó,
que li hem de posar la no-invasiva i bombes,
perquè aquests sí que se'ns moren a nosaltres a les primeres hores d'estar a urgències.
D'això tenim un episodi que parlem de...
Sí, de l'edema agut de pulmó així, llampec.
Exactament.
Aquests, evidentment, ja veiem que són greus i es moren un tant per cent important.
No, jo volia parlar del típic pacient amb insuficiència cardíaca
que potser ja ha vingut diverses vegades, potser ja el coneix molta gent del servei,
i que ve perquè té un excés de líquids i hem de fer un tractament
i ingressa perquè satura malament, s'ofega, no sé què...
Li posem una mica de furosemida i, com que no està bé,
està uns dies ingressat, se'n va cap a casa seva i tal.
Són aquests els que dic que tenen un 4% de mortalitat,
que al cap d'un mes ingressaran una quarta part...
I tot això és el que parlem ara.
Aleshores, aquests pacients venen per diferents motius.
Normalment és el pacient que ve perquè s'ofega, que té dispnea.
Són els que tenen una congestió, que tenen un augment de líquid extracel·lular,
se li acumula en el sistema circulatori,
i això fa que canviï les pressions a nivell de les cavitats cardíaques
i s'acumuli líquid en l'espai intersticial, alveolar, dels pulmons,
i s'ofega, se li inflen les cames, tenen ortopnea,
tenen ingurgitació jugular, tenen reflux hepatojugular,
tenen una placa de tòrax amb una redistribució cefàlica perquè acumula líquid,
si li fas una eco té línies B,
té una cava més distesa del normal, que no es col·lapsa...
Tot això.
Aquest tipus d'insuficiència cardíaca amb congestió, amb una retenció de líquid.
Aleshores, el primer que ens interessa
és intentar identificar aquest tipus de pacients.
Tu, quan veus un pacient a urgències i que el motiu de consulta és l'ofec,
li fas tota una anamnesi, una exploració física, unes proves complementàries,
i a partir d'aquí tens una orientació diagnòstica,
però no sempre és fàcil estar segur que aquell pacient té una insuficiència cardíaca descompensada,
perquè no tota la informació que tu tinguis amb tot això que he dit,
de l'anamnesi, l'exploració i les proves, són molt útils.
De fet, són bastant menys útils del que ens podríem pensar.
Aleshores, es tracta d'ara repassar una miqueta quins paràmetres
i quines informacions del pacient ens poden ajudar
i quines no ens ajuden a pensar que aquell pacient,
un cop ja descartades les coses més habituals,
ens ajudarà per orientar-nos a que allò és una insuficiència cardíaca i tractar-la com a tal.
Quan vas a visitar un pacient, per saber què li passa,
està bé preguntar-li quins antecedents té.
Aleshores, jo et pregunto tu, Albert,
amb aquest pacient que dius, hòstia, no serà que té una insuficiència cardíaca?
Quins antecedents patològics creus que t'ajudaran més per diagnosticar aquest problema de salut?
La pregunta que em ve evident és si té una insuficiència cardíaca.
Bé.
És molt probable que ho sàpiga ni de què estic parlant, però això és un altre tema.
Clar, si li dius insuficiència cardíaca, potser no ho entendrà, però sí.
De fet, de tot el que li podries preguntar, que si és hipertens, diabètic, dislipèmic, si ha tingut infarts...
L'infart encara podria ajudar una miqueta,
però de fet l'única cosa d'antecedents patològics que et pot ajudar en el diagnòstic
és si té antecedents d'insuficiència cardíaca.
Això és l'única cosa que t'interessa, com aquell qui diu, dels seus antecedents.
Tota aquesta informació de l'anamnesi, l'exploració física, les proves complementàries,
tot això són proves diagnòstiques
i sabeu que totes tenen la seva sensibilitat, la seva especificitat.
De vegades costa una miqueta d'entendre-les i entendre-les encara,
però aplicar-les a la pràctica clínica és complicat.
Hi ha una cosa que se'n diu les raons de versemblança,
que en castellà és la razón de verosimilitud
i en anglès és el likelihood ratio,
que és una combinació, és una formuleta,
és una divisió entre la sensibilitat i l'especificitat.
I és un paràmetre, és un número,
que ens ajuda molt a saber si aquella prova diagnòstica ens ajuda o no ens ajuda.
I això és el likelihood ratio.
Saber si té insuficiència cardíaca o no,
si té antecedents d'insuficiència cardíaca,
el likelihood ratio d'això és de 5,8.
Si està entre 5 i 10 és una bona prova diagnòstica
que ens ajuda a pensar, confirmar no,
però ens augmenta la probabilitat que aquella persona tingui la patologia que estàs pensant.
I al contrari, quan la prova és negativa.
Quan la prova és negativa és un likelihood ratio negatiu
i aquestes serveixen quan és per sota de 0,2.
Quan és per sota de 0,2 és una bona prova per descartar una patologia.
Continuem.
Dels símptomes que pugui explicar-te el malalt,
que si té ortopnea, que si té dispnea paroxística nocturna,
si té edema, si té tos, si té expectoració, dispnea d'esforç,
etcètera, etcètera, etcètera.
Tot això està molt bé per descartar altres patologies,
però no ens ajudarà a pensar que aquell pacient té una insuficiència cardíaca o excloure-la.
Per tant, està molt bé, eh?
Però si penses en insuficiència cardíaca no perdis molt de temps amb els símptomes del malalt.
Què més?
L'exploració física.
Digue'm tu, a Albert, si tens 30 segons, què aniries a buscar?
Li baixaria els mitjons i miraria si té fòvea.
Li preguntaria si li han inflat els peus els últims dies o setmanes.
Dies, segurament diria dies.
He dit peus, eh? No peu, els dos.
Sí, sí, peus, els dos.
Doncs estàs perdent el temps perquè hi ha molts motius perquè un pacient tingui edema, fòvea a les cames,
de forma bilateral.
No és gens específic.
Ni que les tingui ni que no les tingui.
L'única cosa que ens pot ajudar és escoltar que tingui un tercer soroll cardíac,
un ritme de galop.
Això és l'única cosa de l'exploració física que et diu
hòstia, no tindrà una insuficiència cardíaca?, doncs ves a escoltar el cor i ves a buscar a veure si té un tercer soroll cardíac,
un ritme de galop.
Això, els temps que corren, pot ser difícil.
Sí, no et dic pas que no.
Però si saps el que vas a buscar i ja el vas a buscar expressament
perquè creus que tens una insuficiència cardíaca i no és clara,
ves a buscar-ho i entretén-te 2 minuts a posar el fonendo i a escoltar atentament
si sents aquest tercer soroll.
Per fer més comprensible això del tercer soroll o el galop,
us hem afegit aquí un parell d'àudios.
Primer d'una auscultació cardíaca normal
i després d'una auscultació cardíaca amb aquest soroll, un S3 o galop S3.
Aquests àudios els hem tret d'una web de la Universitat de Michigan
que trobareu referenciada a les notes de l'episodi.
Molt interessant també. Va, tornem al pòdcast.
Això quina raó de versemblança té per comparar-ho amb l'antecedent?
Un 4. Justet perquè a partir de 5 ja és una prova moderadament...
capaç d'augmentar la probabilitat que allò sigui la malaltia que estàs pensant
És un 4 amb un interval de confiança que va entre tres i sis.
Les altres no serveixen de res.
En canvi, que tu vagis expressament a escoltar-lo i no sentis el tercer soroll, no t'ajuda.
O sigui, que no tingui el tercer soroll cardíac no t'ajuda a disminuir la probabilitat que allò sigui una insuficiència cardíaca.
Ja tenim fets uns antecedents, una anamnesi, una exploració física
que tot això no ens ha ajudat especialment molt,
i anem a una sèrie de proves complementàries.
Podríem parlar, com aquell qui diu ja no és una prova complementària,
fer una eco pulmonar i mirar si té línies B.
Aquí, què et sembla Albert?, les línies B ens ajudaran o no ens ajudaran?
Jo crec que línies B als dos camps pulmonars a diferents llocs,
noi, tenim els pulmons plens d'aigua.
Si és cardíac o no, això ja no ho sé.
Doncs sí, correcte.
Si veus més de tres línies B, en tres camps pulmonars de forma bilateral, o alguna cosa així.
Això ens ajuda a estar una mica més convençuts que aquell pacient,
l'ofec que té és per la insuficiència cardíaca.
Això té una raó de versemblança de 7,5.
Oh, Déu n'hi do.
Sí, està molt bé.
És clar que parlar d'eco en un pòdcast també és una miqueta trist, oi?
Perquè amb àudio poc...
Us referim a diferents recursos que trobareu.
De fet, potser aprofitaré i en donarem un després quan fem les recomanacions,
perquè sapiguem de què estem parlant quan parlem de línies B.
Jo en sé un que parla molt d'electros per a un pòdcast i no es veuen.
I així ens va.
Exacte.
Bé, si veus les línies B en els dos pulmons
i penses que allò pot ser una insuficiència cardíaca,
t'ajuda a estar una miqueta més segurs que ho és.
Però, en canvi, si no les veus, no t'ajuda.
No t'ajuda, no serveix de res.
Només serveix l'eco pulmonar quan tu veus línies B.
Si no les veus, és com si no li haguessis fet res.
Altres proves complementàries. Quina vols?
D'eco, serviria d'alguna cosa mirar la cava?
Que jo hagi vist, no.
D'acord.
L'electro n'hem de fer un només per satisfer-me a mi, això segur.
Però no crec que serveixi de gran cosa, oi?
No, res, res.
Gairebé no ho tinc ni apuntat.
Llavors quedaria la placa de tòrax, m'imagino.
La placa de tòrax s'assembla molt al tema de l'eco pulmonar.
Si tu veus signes de congestió a la placa,
és a dir, les línies B de Kerley,
un edema intersticial o un edema alveolar, amb cefalització i tal,
això té una raó de versemblança entre 5 i 6.
Això està bé.
Si no les té, si té una placa normal, tampoc m'ajuda.
No és que digui, com que té la placa normal, no deu ser una insuficiència cardíaca.
Això no ho pots dir-ho.
Igual que no té línies B, tampoc t'ajuda
Doncs que tingui una placa de tòrax normal, no pots dir...
Penso que no és una insuficiència cardíaca.
Pot tindre una insuficiència cardíaca amb una placa de tòrax perfectament normal.
Què més? Què més li vols demanar?
Jo no ho sé, però el ProBNP, el pèptid natriuretic no sé què,
va com si el regalessin i val una pasta, tinc entès.
Eh que sí? No és una tira reactiva d'allò que fem amb l'orina.
Això val pasta, no?
Mira, això, al revés de l'eco i de la placa de tòrax,
només serveix quan és negativa i molt negativa.
És a dir, si tens un NT ProBNP de menys de 125,
això és el que diu la European Society of Cardiology en les guies del 2021.
Si tens un ProBNP molt negatiu,
molt probablement no és una insuficiència cardíaca.
Però, al contrari, penso que podria ser una insuficiència cardíaca,
li demano un ProBNP i surt un ProBNP de 30.000,
no t'ajuda a confirmar que tinc un diagnòstic.
No, se t'està passant alguna altra causa de dispnea
que no l'has vist, i com que has vist un ProBNP de 30.000 ja t'has quedat tranquil.
Això és trencador, eh?
Sí, és que això ens passa molt sovint.
És com el que havíem dit algun dia de la tira reactiva,
que veus uns quants leucos o el sediment,
un sediment positiu amb leucos, bacteris, no sé què,
i et quedes tranquil que allò és una infecció d'orina i no, és una bacteriuria asimptomàtica.
És trencador, eh? Això em fa pensar també en els dimer D.
Un dimer D positiu no implica un TEP.
Exacte, el ProBNP és molt similar al dimer D,
que ja estem més acostumats, perquè ja portem molts anys demanant-los,
però ens ajuda quan són negatius i, a més a més, tens una baixa probabilitat,
té pocs números de ser una TVP o un TEP.
Si li demano un dimer D i em surt negatiu, aquest problema ja no el tenim
i, si és només per això, ja se'n pot anar cap a casa.
Aquí seria el mateix.
Si és molt negatiu el ProBNP, no és una insuficiència cardíaca.
I si és positiu, no t'ajuda. Bàsicament, no t'ajuda.
Què més ens falta?
Ens falta una... Una important, eh, Albert?
Ja tenim de proves complementàries.
L'eco pulmonar, ProBNP,
la placa de tòrax, m'has dit l'electro, l'analítica,
i te'n falta una altra...
Aviam... A, B, CT.
Faltaria l'escàner, però aquí no li veig cap sentit.
Però, clar, a urgències és això.
A, B, tomografia, però aquí no li veig sentit.
Ah, no. No, no, no, no.
Aquí sí que no li veig sentit, llavors jo ara ja no se m'acut.
No, seria fer-li un ecocàrdio.
Hem fet una eco pulmonar, però estaria bé poder-li fer un ecocàrdio.
Si te la poden fer, o tu la saps fer molt bé i estàs molt segur del que estàs fent,
et pot ajudar en el diagnòstic, no per descartar-la,
perquè pots mirar la funció diastòlica del ventricle esquerre
per intentar trobar aquesta disfunció diastòlica.
I per això has de fer un doppler d'ompliment mitral.
I si veus un patró d'ompliment restrictiu,
doncs això sí que t'ajuda a dir
que aquesta dispnea és per una insuficiència cardíaca.
Això sona complicat de nassos de fer amb una eco.
Sí, has de saber posar el transductor, veure les dues ones de la vàlvula mitral, la E i l'A,
i veure que la relació E-A és superior a 2.
Això té una raó de versemblança de 8,5.
És la més alta que en tenim fins ara, crec.
Si. I l'altra és veure que això sí que potser és més fàcil,
però també has de tindre experiència,
és fer una estimació visual de quina és la fracció d'ejecció.
És una miqueta menys útil,
té una raó de versemblança de 4 i escaig,
i això ens pot ajudar una miqueta.
Però, sobretot, el patró d'ompliment restrictiu de la mitral
és el que, si ho veus això,
i el pacient té dispnea i no té cap altra causa de dispnea,
doncs pots començar a posar la mà al foc
i tractar-lo com si fos una insuficiència cardíaca.
Resumint, per separat, res,
ni els antecedents, ni els símptomes,
ni els signes de l'exploració física,
ni les proves complementàries,
gairebé res, et serveix per si sol.
Només et serveix per ajudar a dir això va cap a una insuficiència cardíaca,
seria l'ecocardio i la eco pulmonar, en la qual vegis línies B.
Coses que t'ajudaran a pensar que allò no és una insuficiència cardíaca
i, per tant, hem de buscar altres coses, és el proBNP
Això és el bàsic.
L'ecocardio i l'ecopulmonar, amb les línies B, per diagnosticar la insuficiència cardíaca
i el proBNP molt negatiu per descartar-lo.
Antecedents d'insuficiència cardíaca, escoltar un tercer soroll cardíac
i la presència de signes de congestió a la radiografia també ens ajuda.
Veient tot això que expliques, em ve al cap, igual que ens passa amb el TEP,
no hi ha cap score, cap eina d'aquestes...
així com hi ha el WELLS i totes aquestes, que ja no recordo els noms que ens has anat explicant, pel TEP
No en tenim, per això?
No, jo no ho recordo.
Em vaig repassar ara les guies del 21 de la Societat Europea de Cardiologia i de les de l'AHA
i no recordo cap score ni cap forma per dir...
Sumo quatre característiques i... És com això que em dius, eh?, no...
Jo crec que no, Albert.
Amb el que es fa servir això, si no ho han tret ara, és que deu ser molt difícil.
Sí. Només recordar una vegada, que ja vam parlar una vegada, que és una pàgina web que es diu The NNT.
Sí, correcte. Una recomanació teva de no sé quin episodi.
Que és una pàgina web on tu li dius signes, símptomes, proves complementàries i tal,
i ell et diu tot això que parlàvem de les raons de versemblança positives i negatives,
et diu cada prova diagnòstica, que prova diagnòstica pot ser,
que el pacient et digui si té dispnea o no té dispnea, si té edemes o no té edemes,
tot això també té la seva sensibilitat i la seva especificitat.
Doncs hi ha una pàgina web que es diu The NNT.
Hi ha un apartat exclusivament que es diu Acute Hearth Failure Syndrome
i allà et diuen tot això que hem dit ara.
Et diuen allà els likelihood ratios, que té cada prova diagnòstica i tot això.
Molta part d'aquesta és una revisió sistemàtica
publicada a l'Academy Emergency Medicine del 2016.
L'autor principal es diu Martindale.
És un estudi molt complet i ben fet i penso que la informació que hem donat ara és bastant confiable.
Ja tenim el pacient orientat, que no amb un diagnòstic definitiu,
sinó que ja el tenim orientat, que té una insuficiència cardíaca descompensada
i té una sobrecàrrega de volum,
està congestiu, no estem parlant del pacient amb un xoc cardiogènic
o amb un edema de pulmó que necessita...
Potser també necessita el mateix que parlarem ara, però estem en un altre nivell de fallada cardíaca.
Aleshores, aquest pacient que està congestionat, quines recomanacions ens donen
perquè això ha canviat una miqueta respecte al que fem habitualment.
I és el que volia recordar ara o fer una mica d'èmfasi
amb tot el tractament de la insuficiència cardíaca,
que hi ha molta eina terapèutica ara, sobretot quan ja el pacient està més estable,
que fan servir medicaments que a mi em costen de pronunciar i sobretot de retenir.
Però a nivell d'urgències, bàsicament el que necessitem és eliminar l'excés de líquid que té,
que el pacient estigui euvolèmic.
I això sí que ens recomanen tant l'Europea de Cardiologia com l'Americana,
és el tractament depletiu amb diürètics de nansa, és a dir, furosemida.
I comencem quan abans millor.
Diuen que en una hora ja hauríem d'estar tractant el pacient
En la primera hora d'ingrés a urgències hauríem d'estar posant la primera furosemida.
I quanta n'hi posarem?
Pot ser dues coses. En funció de cada cocinillas, això és una opció.
I l'altra opció és la que ens recomanen les societats de cardiologia.
Que també us haig de dir, i ells també ho diuen, que per més que sembli que
hi hagi 2.000 estudis i hi hagi molta literatura, molta investigació sobre el tema,
sobre el tema depletiuamb diürètics,
tampoc és que hi hagi un nivell d'evidència que ens quedem molt tranquils.
Moltes coses de les que ara us explicaré són molt de consens d'experts.
És a dir, no hi ha gaire literatura, no hi ha assajos clínics molt extensos,
per tant, posem-nos d'acord entre nosaltres que som els que en teoria en sabem més del món sobre aquest tema
i decidim alguna cosa perquè tothom faci una miqueta el mateix.
Aleshores, si un pacient consideres tu que està congestiu
i li has de treure líquid perquè és una insuficiència cardíaca,
doncs dependrà si és un pacient que no pren diürètics prèviament,
a aquest com a mínim li has de posar 20-40 mg d'endovenós de furosemida, com a mínim.
L'altra cosa és que si ja els prenia, el que li has de fer és posar-li una vegada o dues vegades
la seva dosi diària de furosemida.
Quan parles de dosi diària, estem parlant...
dosi total, és a dir, la furosemida oral els comprimits són 40 i els vials endovenosos són 20,
per tant, si hem de fer 40 hem de fer dues ampolles? Ho estic entenent bé, això?
O hi ha alguna mena d'equivalència d'endovenós a oral
Sí, amb la furosemida la biodisponibilitat és del 50%.
Per tant, si a un pacient tu li preguntes totes les pastilles de furosemida que es pren el dia
i si amb això suma 80 mg, l'equivalència d'endovenós són 40.
Per tant, d'aquests 40, tu li has de posar una vegada o dues vegades aquesta dosi que ell prenia oral.
Per tant, si en prenia 80, jo li haig de posar com a mínim 40 o 80,
perquè li haig de posar una o dues vegades la seva dosi diària que pren ell oralment a casa seva.
M'explico?
Si ell pren 3 pastilles de furosemida 40 mg al dia a casa, això són 120 mg.
Per tant, aquests 120 són 60 endovenosos. Per tant, li haig de posar entre 60 i 120.
Doncs si ja tenim la primera dosi posada de furosemida,
què hem de fer ara? Esperar una miqueta que faci el seu efecte.
I com ho fem això? Mires com satura el malalt, mires si ja comença a fer pipí,
pots repetir-li l'eco pulmonar, això estaria molt bé,
però no tenim uns criteris molt definits, molt estàndards i que tothom pugui fer els serveis mateixos.
Aleshores, ara ens han dit, a les dues hores, hem de mirar com està el sodi en orina
Hem de mirar la natriuresi.
Fer una recollida puntual d'orina i mirar el sodi.
Si aquest sodi està per sobre de 50-70  mil·liequivalents per litre, doncs anem bé.
Vol dir que la furosemida ha fet el seu efecte i impedeix que el sodi es reabsorbeixi,
i per tant elimina sodi per l'orina, arrossega líquid i, per tant, l'efecte depletiu és correcte.
Tindre un sodi urinari com a mínim per sobre de 50.
Això a les dues hores, eh?
A les dues hores, sí.
Si a la mitja hora no han començat a orinar, mosca darrere l'orella, eh?
Si no demanen cunyes i palanganes i anar al vàter,
a la mitja hora es fa estrany, eh? Després de la furo...
Sí, perquè l'efecte ha de ser ràpid. Mitja hora o una hora ja és l'efecte màxim de la furosemida.
L'altra opció que tenim, o que es poden fer les dues, és mirar la diüresi.
Hem mirat la natriuresi i també mirar la diüresi.
Et diuen que al cap de sis hores ha de ser de 100 ml hora, com a mínim. 100-150.
Això, comptat a partir de les sis hores de la... 
El pacient ha de fer pipí, posar-li la furosemida i amb la bufeta buida començar a comptar.
I com a mínim, a les sis hores, has d'haver comptat 600 ml.
Tu has de començar amb la bufeta buida.
Faci pipí, ja li puc posar la primera furosemida, o abans que li faci efecte la primera furosemida,
bufeta buida, i a partir d'aquí, mirar si a les sis hores ha fet 600, anem bé.
Tot i que ja tindràs una primera idea important, 
que si a les dues hores li reculls una orina
i l'analitzes, mires el sodi, va, si és per sobre de 50,
doncs aquí ja sabrem si va bé o no va bé.
Si no va bé, què hem de fer? Doncs doblar la dosi inicial que hem posat de furosemida.
Si li hem posat 40, li toquen 80. 
Per tant, a les 3 hores, 4 hores, quan tinguis el resultat del sodi en orina o que a les sis hores no hagi arribat a 600 ml,
li toca doblar la dosi
D'acord.
Perquè l'efecte dels diürètics té uns límits inferiors i superiors.
És a dir, hi ha gent que necessita, a partir d'una dosi, que potser 20 no li fa res,
40 no li fa res, i a partir de 60 fa tota la diüresi de cop.
I també hi ha un sostre. Per més que li augmentis aquesta furosemida, no farà més diüresi.
Hi ha un petit marge i cada persona és una miqueta diferent,
per això et recomanen que si amb 40, amb 60 no n'ha tingut suficient,
 doncs li has de doblar la dosi. 
I així cada 6 hores. És a dir, ja li has doblat la dosi i a les 6
tornes a mirar com està de sodi en orina, com està de diüresi, com a mínim 100 ml l'hora.
Si això no ho ha fet, tornes a doblar la dosi.
La dosi màxima que te diuen ells al dia
són 400-600 mil·lígrams de furosemida al dia.
No hi arribem mai ni de casualitat.
És molt, molt, molt, molt.
Sí. Ells te diuen que són dosis que, almenys en els estudis que han fet per veure la dosi ideal,
fins que no arriben a 400-600 mil·ligrams al dia, no paren.
I no et diuen que tenen complicacions.
Tot i que diuen que la majoria de pacients, quan dobles la dosi inicial,
després ja obtens una diüresi normal, bé
Les guies aquestes les fan cardiòlegs, oi? Els nefròlegs no hi són, en aquestes guies, oi?
Ostres, hauria de mirar-ho, no ho sé. Una bona guia hauria d'estar feta per tothom qui posa la mà sobre els pacients.
Ho dic perquè hi ha històricament aquesta mena de guerra entre cardiòlegs i nefròlegs.
Els uns que volen treure la furo i els altres que només volen fer que posar-la.
Hi ha acudits i comediants d'internet que ho fan servir. En fi, res, igual. Perdona, perdona.
Doncs no ho sé.
Què més? Si tu després de la primera dosi de furosemida, 
i a les dues hores tens una bona natriuresi o una bona diüresi, doncs què fas després?
Ha anat bé aquesta dosi? Doncs la vaig repetint cada 12 hores.
No cal més ni cal menys. Només que la facis cada 12 hores, aquesta dosi que m'ha anat bé, la continuo.
Fins a la completa descongestió del pacient.
I és important, sobretot el pacient que ingressa i el donem d'alta, completament descongestionat.
Tu et mires tots els criteris que un pacient estigui congestionat,
que és el que hem dit abans. Ortopnea, la ingurgitació jugular, el reflux hepatojugular,
l'edema a les cames, la placa de tòrax, l'eco pulmonar...
Quan tot això ja estigui bé, li puc donar l'alta.
Si això no va bé, si jo li estic doblant la dosi de furosemida i no anem bé,
et diuen que a les 24 hores revalorar
Si en aquestes 24 hores persisteix el pacient congestiu i ha fet menys de 3 litres en 24 hores,
et recomanen que hi afegeixis un altre diürètic tiazídic,
per exemple la hidroclorotiazida.
I ja comencem a afegir dos diürètics per descongestionar el pacient.
Si el pacient ha fet més de 3 litres i ja no està congestionat, ja valora si li pots donar l'alta o l'ingresses o el que sigui.
Pobres pacients, només foten que pixar tota la nit, pobrets. 
Tampoc poden dormir perquè s'ofeguen. Mira, és canviar el lloc on et bellugues, del llit a la tassa al vàter.
Sí, no sé què és millor, però bueno.
D'això només volia recordar les precaucions que has de tindre amb els diürètics de nansa.
La hipopotasèmia.
Has d'anar amb compte i fer un control a mesura que van passant les hores i li vas posant dosis de furosemida,
ves fent un control de funció renal i d'ions per no tindre un disgust
perquè a part de la hipopotasèmia pot alterar una miqueta la funció renal
i pot donar hipotensió. Sobretot, anar amb compte.
Et recomanen que vagis amb precaució a partir de sistòliques de menys de 90.
A menys de 90, consideris un parell de vegades abans de començar-li a posar furosemida,
I després, les interaccions amb IECAs,
quan comencis a combinar diürètics de nansa amb diürètics tiazídics,
vigila, perquè aquests pacients sí que poden fer hipovolèmies, hipotensió, hipopotassèmia, insuficiència renal.
Són sobretot aquests que ja has posat dosis cada vegada més altes de furosemida i, 
a més a més, després ja li afegeixes una hidroclorotiazida.
I també la combinació de diürètics i antiinflamatoris pot atenuar una miqueta l'efecte diürètic,
que no faci efecte la furosemida.
Per tant, vigilar una miqueta el tema del potassi, funció renal i de la hipotensió.
I això és tot, Albert.
Molt bé. Escolta'm, un gran recull de la insuficiència cardíaca.
Aquesta malaltia la conec per qüestions familiars. Tenia pacients a casa que ho patien.
I el tema aquest del pes és una cosa que la fèiem servir però no hem sabut mai si funcionava o no,
que era el pes diari, com a detecció precoç que estaves acumulant líquid i, per tant, poder ajustar el diürètic que correspongui.
No ho sé. Jo els peso tots els pacients.
Normalment, quan el portalliteres, se'ls emporta cap a dalt a planta, els passem per la bàscula i apuntem el pes. I queda fet.
No sé si és útil o no, però no sé si diu alguna cosa la guia aquesta.
Sí, que en parla. Crec haver llegit que no era especialment útil,
que també pots tindre un problema de sobrecàrrega de volum,
però també normalment hi ha un problema de distribució d'aquest volum.
Pots tindre el volum a les cames i tampoc és un problema.
Pots tindre poc volum als pulmons i sí que és un problema.
I el pacient pesa el mateix. El que passa és que té el volum distribuït malament
i, per tant, si té el volum als pulmons li has de treure.
És un problema també de distribució d'aquest volum, no només del volum total.
Total, sinó d'on està. D'acord.
Exacte.
Doncs, escolta'm, després d'aquest repàs tan interessant a la insuficiència cardíaca congestiva, què?
Canviem de secció?
Menys és més. Allò que serveix per millorar l'adequació del que fem als pacients, eh?
Que no els fem coses innecessàries. Tens alguna cosa preparada, Albert?
Tinc una cosa. El que passa és que normalment al menys és més sempre parlem amb negatiu, i deixar de fer coses, oi?
Però jo tinc un menys és més que segurament no serà fer menys coses, sinó fer-les en un lloc diferent.
En un lloc? 
Sí.
Això és una cosa que a les infermeres ens passa sovint, que quan tractem gent que està mastectomitzada,
especialment quan els han fet el buidament ganglionar de l'axil·la del costat que està mastectomitzat,
els diuen que en aquell braç no s'hi pot fer res, ni prendre'ls-hi la pressió, ni punxar-los,
aquest braç intocable
De fet, els hi posem també un braçal en el canell per identificar...
al meu hospital els hi posem un braçalet i diu...
Sí, sí. En el seu moment era una cosa gairebé paranoide, no? Dius, hòstia, què passa? Tan bèstia és?
A mi em sonava d'haver llegit que no era tan bèstia, i buscant, buscant, 
he trobat una recomanació de Osasunbidea,
l'informe Seguridad de la Realización de Procedimientos Médicos
en la Extremidad Superior Ipsilateral de Pacientes con Mastectomía.
Això és un MAPAC, aquella iniciativa de la millora de l'adequació de la pràctica assistencial i clínica
A les notes de l'episodi posarem aquest informe. 
Que aquest informe es basa en una pila d'estudis a diferents nivells d'evidència.
Però, bé, els que ens interessa estem amb urgències, no? Els que ens interessen anar de cara al gra.
Conclusions a les que arriben, a veure.
La primera és... Això realment és cert?
És a dir, el fet de fer coses en el braç de la mastectomia pot provocar dany?
Doncs sembla que no.
D'on ve això, aquest pensament?
Això ve del limfedema, és a dir, que quan se'ns infla el braç, a l'haver eliminat els ganglis,
es trenca tot el trajecte limfàtic i, per tant, aquest líquid extracel·lular no es pot recollir.
No es drena. 
No es drena, exactament. Llavors, clar, si aquest braç s'infla, doncs quedarà inflat per sempre.
I això és una cosa que feia molta por.
Doncs sembla que el fet de prendre, sobretot la pressió, i de punxar aquest braç,
si no té limfedema, no sembla que l'hagi de generar. 
Per tant, aquesta por que se'ls deia, compte, no us deixeu fer coses en aquest braç perquè podria ser que féssiu el limfedema i després caca, 
doncs em sembla que això no és cert.
I en base a això ens fan unes recomanacions
De fet, el primer paràgraf m'agrada
Diu: en funció de l'última evidència disponible, no se sosté la recomanació taxativa de no realitzar cap tipus de procediment en el braç sotmès a la mastectomia.
I ens proposen un enfocament que bàsicament és primer tenir en compte l'opinió del pacient,
si el pacient no vol que li toquis el braç, no discuteixis, no li toquis i ja està.
 Si té feta una mastectomia unilateral, comença fent les coses a l'altre braç.
Fins aquí res estrany és el que fem.
Però aquí el que és interessant és que si no pots fer-ho allà pel que sigui, pots fer servir l'altre.
Si s'ha trencat el braç que no té la mastectomia, hauràs de fer-li tot a l'altre. Doncs li fas a l'altre.
I si necessita vies als dos braços, no passa res, no?
No passa res. És a dir, en absència de limfedema, la punció del braç
de la mastectomia comporta poc o cap risc de complicacions addicionals.
I, evidentment, hem de tranquil·litzar els pacients. 
Ens afegeixen una cosa que és d'aquestes d'evidència extrema, que és gairebé ridícul dir-ho,
que és que s'ha de tenir especial precaució amb l'asèpsia i la realització curosa dels procediments per evitar risc d'infeccions.
Que és el que hauríem de fer sempre amb tots els pacients, no només amb aquests, oi? 
Aquest és el meu menys és més, que en aquest cas potser hauria de ser més que menys, oi? 
És a dir, el braç de la mastectomia es pot fer servir si no té limfedema, el pots fer servir.
Millor fer servir l'altre, però si no pots, el pots fer servir.
Per al tema de la pressió també, eh? Això inclou mirar la pressió i tot això, sí, eh?
 Tal qual. Parla de procediments en genèric, pensem específicament en la punció, però si pots puncionar, evidentment has de poder prendre una pressió.
Si no té limfedema, compte amb això, que no ens confonguéssim aquí, eh?
Com que parlem sempre de menys és més, aquí pensava dir que aquí hauríem de dir més alguna cosa, no ho sé,
perquè és potser la primera vegada que fem un menys és més que diem de fer més, això també... 
Jo ho deixaria així, ja està, fem un menys és més,
però que en aquest cas és peculiar i diferent dels altres, molt bé, m'ha agradat.
Doncs va, vinga, anem a les recomanacions.
Què ens pots recomanar, Xavi?
No és res de medicina, crec que ja ho he fet alguna vegada, recomanar alguna cosa que no tenia res a veure amb la medicina,
però com que tenim un apartat que es diu l'UrgentMot, és una recomanació que té molta relació amb això.
I és un llibre. És un llibre que es diu en nom de PunKpeu fabra.
O, o! A casa el tenim, molt bo, molt bo.
El teniu? És de la Filòloga de Guàrdia.
La Filòloga de Guàrdia és l'Aina Roca, que és una filòloga
i que, bé, li molava molt temes de divulgació lingüística,
aquest tema li agradava molt, i té milers de seguidors a les xarxes socials.
Aquest llibre parla del tema de l'ús del català.
I només us volia llegir dues coses.
És un llibre que es llegeix superfàcil. Sembla escrit per nens de... No sé, que vagin a l'ESO.
Amb dues tardes te'l llegeixes tranquil·lament, eh? No és res complicat.
Està pensat per ser venut al Dia Sant Jordi.
Exacte, sí. Us llegiré els manaments del català correcte.
Són tres manaments.
Un diu parlaré el català genuí, el segon parlaré un català adequat
i el tercer és no renunciaré a la meva varietat dialectal.
Concreto, el parlaré un català genuí es refereix a que no faré servir barbarismes.
El principal barbarisme que tenim nosaltres amb el català són els castellanismes.
Per tant, no faig servir barbarismes, no faig servir castellanismes.
El català adequat, ella parla del català adequat, 
vol dir el català adequat en l'entorn que tu estiguis parlant. 
És a dir, si tu estàs fent un informe oficial sí que has de fer servir un català normatiu, 
és a dir, el que apareix en el diccionari, com se diu, el IEC?
Diccionari de la Llengua Catalana de l'Institut d'Estudis Catalans.
Exacte, si és una cosa seriosa, has de fer servir un català normatiu.
Ha de sortir en els diccionaris, totes les paraules que facis servir.
Però és igualment de correcte fer servir un català col·loquial.
És a dir, tu pots fer servir paraules que no surten en el IEC, però són correctes,
és un llenguatge col·loquial, no sortiran en el IEC perquè no és normatiu però és correcte.
I el llenguatge col·loquial en català és ric del cagar.
Exacte. Té quantitat de paraules i varietats i cada regió és diferent, cada entorn és diferent.
I xitxarel·los de nosaltres que no el fem servir. 
Exacte. Fer servir un català adequat. No cal que sigui sempre normatiu.
I que no renunciïs a la teva varietat dialectal.
Ens explica que no hi ha un dialecte millor que un altre, que una llengua està formada per tots els seus dialectes.
Cadascú parla un dialecte diferent, depèn on visquis, on t'hagis criat i el que sentis, i tots són igual de bons.
Per tant, fer servir el teu, fes-lo servir.
Haig de dir que aquest llibre està molt bé, 
però peca d'aquest catalanocentrisme que tenim els parlants del català estàndard,
que som els que, sense voler-ho avergonyim els que tenen parlars dialectals diversos.
Per exemple, el fet de no parlar en castellanismes, els pocs catalanoparlants que queden a Catalunya Nord, 
el seu problema no són els barbarismes en castellà, precisament.
Ho dic perquè això, els catalanocentristes, jo sóc un d'ells, doncs tinguem-ho present sempre, 
perquè a la meva comarca parlem de catalans i francesos i no és cert.
Catalans som els dels dos costats. Els uns tenen una carté d'identité i els altres tenim un que pone en tu  DNI, però...
Ho havia de dir, perquè a mi ja m'han repassat de tant en tant, per tant jo...
Ok, molt bé, Albert.
Molt bé. Escolta, una recomanació molt poc mèdica i bastant d'UrgemMot, 
de fet, en certa manera, per això hem girat, perquè normalment van als UrgemMots abans que les recomanacions, avui hem fet el revés per poder fer la cagarela aquesta.
Doncs mira, la meva recomanació l'he canviada sobre la marxa, en tenia una prevista, però com que hem parlat de l'ecografia,
 mentre el Xavi ens explicava aquestes coses de la insuficiència cardíaca, l'he canviada.
És un lloc web que es diu coreultrasound.com
neix de la fusió de diferents llocs previs, un que era el Five Minutes Sono de la Jaylen Avila.
Són videopòdcasts i, a més a més de videopòdcasts, lliçons.
Pots accedir a cursos que, a més a més, et poden donar això, els CME, els crèdits.
Això, aquí nosaltres no ho toquem gaire, però als Estats Units és bastant comú, que tu has de fer la teva formació contínua obligatòria i t'ho mesuren d'aquesta manera.
I té molts vídeos. Realment, si t'interessa l'ecografia, és un d'aquests llocs webs que has de visitar.
Els vídeos aquests dels cinc minuts són molt ràpids, molt interessants, molt ben produïts.
Si toques l'eco, aquest lloc l'has d'haver vist i, quan tinguis dubtes, de fet, gairebé m'atreviria a dir que és un lloc de capçalera.
Això que deies, la disfunció diastòlica mitral, una cosa així...
 Patró d'ompliment restrictiu, sí.
També hi és, també hi és. Busca-ho, perquè també hi és.
I això ho tinc a YouTube o on està això? Quines xarxes socials ho trobo, això? Té una pàgina web?
Sí, el seu lloc és coreultrasound.com, però, evidentment, tenen YouTube, tenen Twitter, tenen Instagram,
però jo ho segueixo amb la meva aplicació de pòdcasting.
Ara, mentre editava, m'he adonat que aquesta recomanació ja l'havia feta.
Un  moment o altra havia de passar després de 70 recomanacions.
Passo a presentar-vos la recomanació que sí que tenia inicialment per a aquest episodi.
Mireu, es tracta d'un pòdcast que es diu The Resus Room,
theresusroom.co.uk
És un pòdcast de dos, tres professionals anglòfons de la Gran Bretanya.
En Simon Laing, que és un metge, en Rob Fenwick,
que és una d'aquestes infermeres de pràctica avançada, i en James Yates, que és un paramèdic.
És un pòdcast que cada mes treuen una revisió d'articles científics
i ara també tenen un pòdcast temàtic per diferents temes.
Abarca tot el període d'urgències de l'assistència, des de la prehospitalària fins que acaba al servei d'urgències o ingressa.
Molt interessant, molt agradable a sentir, s'ho passa molt bé fent-lo i s'aprèn molt.
Us el recomano. theresusroom.co.uk
Doncs, escolta'm, recomanacions ja ho tenim. 
Ara és quan acabaríem habitualment, però avui no. Avui parlarem dels UrgemMots
Acabem amb els UrgemMots, vols dir?
Acabem amb els UrgemMots avui, sí.
I deixam començar un momentet en a mi, perquè jo normalment aporto poca cosa en aquesta secció, molts dubtes, oi?
Vaig portar dubtes fa dos episodis, en vaig portar a l'episodi anterior,
però gràcies a la gent del Termcat doncs ja n'hem resolt un. 
Ah, sí? Bé, digue'm.
Recordeu que us parlava del drenatge en decliu, que la paraula decliu no existia, oi?
Sí.
Vaig preguntar i els del Termcat m'han dit que es diu en declivi. 
No m'agrada gens, però bé, és el que toca, no?
El declivi és la inclinació d'un terreny d'una superfície en relació amb un pla horitzontal, 
per tant, ells diuen que el drenatge en declivi no m'agrada, però el farem servir, escolta'm, és la vida.
Hi ha moltes coses que no m'agraden i bé, toca, no? Doncs aquesta és una.
Sí, quan posem una sonda la posem en declivi.
En declivi, exactament.
L'altre dubte que tinc pendent, el d'angoixa i ansietat, 
algun oient ens ha contestat i ha donat unes explicacions molt ben raonades. 
No tinc resposta encara dels Optimots i Termcats i aquesta gent.
O sigui, que el proper episodi a veure si podem resoldre aquest dubte, també.
Estarem pendents. Molt bé, Albert.
I tu, Xavi, què tens d'UrgemMots per a aquest episodi?
Mira, jo he fet un recull random de termes... És un recull random, no respon a cap... 
Random... Escolta'm, haurem de canviar el Punkpeu Fabra i en comptes de castellanismes dir-ne anglicismes. And you know it.
Un recull aleatoritzat de termes que tenim al diccionari d'UrgemMot
que són coses que sí o sí hauríem de canviar i actualitzar i fer servir.
Una és la taula de transferència. En lloc de dir-ne el transfer, 
és una cosa que fem servir cada dia, cada dia, cada dia, i no costa res dir-ne la taula de transferència per passar als pacients
I si no la fem servir, l'hauríem de fer servir, que la nostra esquena ho necessita.
Exacte. Això, la taula de transferència.
L'altra és els pacients que venen perquè s'han  torçat el peu i normalment, posem que ha tingut un entorsi.
Recordar que l'entorsi no existeix, és una torçada.
I a partir d'aquí s'ha fet un esquinç amb Q, no ésguinç amb G, sinó que és un esquinç amb Q.
Però el mecanisme és una torçada de turmell, no és una entorsi de turmell, és una torçada.
Aquest, mare de Déu, l'estic cagant cada dia. Cada dia de guàrdia l'estic cagant. Vinga. Apuntat. 
Per això hauria de fer els que sí o sí, hauríem de canviar ja, eh?
La torçada en lloc d'entorsi. La tira reactiva,
que avui en aquest episodi, també ho he dit diverses vegades malament, no és una tira d'orina, és una tira reactiva.
Tira reactiva, i punt. No s'ha de dir una altra cosa.
L'altre és el tema de sèrums i seroterapia.
A mi aquesta també em costa recordar, però és que, clar, és una cosa que tenim allà constantment i cada pacient
porta un sèrum fisiològic, un sèrum glucosat. No és un suero, és un sèrum.
Una altra opció seria deixar de posar-ne tants de sèrums, llavors no faríem tantes seroteràpies.
Això queda per algun altre Menys és Més d'algun dia, que em sembla que també en parlarem d'aquest.
 És veritat, sí. És veritat. Aleshores, el pacient que li posem aquest tractament està amb seroteràpia.
No em preguntis per què, però li posem un sèrum i no li posem sèrumterapia. 
Això no entenc per què, però el TermCat ens diu que els pacients
que porten sèrums estan amb seroteràpia.
És així. Sèrums i seroteràpia.
El pas de guàrdia. No és un passe de guàrdia ni no sé quines altres coses.
No és un passe, és un pas de guàrdia.
I el marcapassos.
Ara ja no em costa, però he hagut de pensar sovint que pacients no porten un marcapas, sino que porten un marcapassos.
I la llista de comprovació. Això ja sé que potser queda més guai i és més ràpid de dir check-list, 
però és com el transfer. Fem servir una llista de comprovació. 
Tampoc és tan complicat. El terme més adequat o més afavorit pel TermCat és llista de comprovació.
També en podríem dir llista d'avaluació, però ja com a sinònim. 
Però no check-list, ni llista de verificació, ni llistat de verificació.
I aquests són els que volia recordar perquè són coses de cada dia. 
Segurament totes ja les havíem comentat en algun dels 35 episodis previs,
però penso que són coses que has d'anar repetint i sentir-ho sis vegades
i a la que fa deu ja et sonarà molt estrany que algú digui marcapas
si el que has de dir és un marcapassos. És qüestió de repetir-ho. I ja està, Albert.
Jo m'apunto ja les que faig malament i me les apunto per anar-les millorant.
Molt bé, Albert.
Com a en Pau Casals, que li preguntaven als 70 anys per què assajava i li vaig dir perquè crec que encara ho puc fer millor. Doncs igual.
Doncs ens sembla que ja ho tenim tot, no, Albert?
Sí, jo penso que sí. Com sempre, els nostres oients, expliqueu-nos si us ha agradat, no us ha agradat. 
Estem sempre receptius a totes les crítiques que puguem tenir.
Sí, ens ho podeu fer pel Twitter, pel...
Pel Instagram també, al Telegram, que us podeu apuntar.
I encoratjar-vos a això que vam començar en aquest àudio vídeo anterior dels EMPodCas,
que no tenim nom, si se us n'acut  algun també l'escoltarem,
doncs aquesta presentació de casos clínics, com una eina educativa més que creiem que pot ser interessant.
Hem rebut força feedback positiu,
perdó, força retroalimentació positiva, en nom de Pompeu Fabra.
I ja està. Si en teniu algun que creieu que pot ser interessant compartir, parlem-ne, que segur que podem fer alguna cosa xula.
Molt bé, doncs va, sí, segur que sí, Albert
Ens veiem a la propera, al proper episodi, que ja serà l'últim de la temporada, no, Albert?
Sí, senyor.
Vinga
Vinga, a reveure.
Adéu, fins ara
I només m'agradaria acabar amb el Fabra Nostre.
No sé si te'l vas llegir, el Fabra Nostre?
Això sí, si després  vols, ho talles, Albert, i no ho poses en el pòdcast.
Diu, Fabra Nostre, que esteu en el cel, sigui santificat el vostre diccionari,
vingui amb nosaltres la vostra normativa,
facis Pompeu la vostra voluntat, així en el poble com es fa a l'IEC.
El nostre català de cada dia, corregiu-nos, senyor, el dia d'avui.
I perdoneu els nostres barbarismes, així com nosaltres perdonem els nostres repel·lents.
I no permeteu que parlem castellà als estrangers.
Ens deslliureu-nos de qualsevol interferència.
Amén. Això és el... en nom de Punkpeu Fabra.