EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
Bon dia, oients de l'EMPodCat.
Estem a l'episodi número 36, estem a la tercera temporada,
i avui tenim totes les seccions que tenim habitualment.
Com sabeu, l'EMPodCat és un espai per conversar sobre urgències i emergències sanitàries,
que som un gran equip, actualment som dues persones.
A un costat tenim l'Albert Homs. Hola Albert, què tal, com estàs?
Presenta't una miqueta, pels que no et coneixen encara, presenta't una miqueta.
Hola, bon dia, bona tarda, bona nit, el que s'escaigui.
Jo sóc l'Albert Homs, sóc infermer d'urgències i emergències, treballo a l'Hospital de Cerdanya,
aquí als Pirineus Catalans, i també a l'Unitat de Suport Vital Avançat del SEM,
que té el SEM subcontractada aquí a casa meva.
Tinc un blog, que és emermedpirineus.cat, i pel pòdcast tenim la pàgina web on pengem els episodis,
empod.cat, i també tenim un grup de Telegram, que vas dir l'últim episodi,
aviam si arribàvem a 100 abans d'acabar la temporada, bé, som 95.
O sigui que estem allà, estem allà, estem allà, ens faltes tu, que ens escoltes.
I qui ens ha parlat és en Xavi Basurto. Va, presenta't tu ara.
Hola, bon dia, bona tarda, sí, jo sóc en Xavi Basurto, que sóc metge d'urgències a l'Hospital de Figueres,
i també estic en una avançada a la 606, que d'aquí a poc començarem a fer coses rares dels VIR i de les índies,
i no sé què, que ja estic tremolant una miqueta.
Tinc un blog, que és urgem.cat, i el mateix a X, i què més? Ja estan, no, les presentacions?
Doncs va, avui, a més a més de so, en aquest episodi 36 també hi posem imatge.
Com que sabeu que a l'Albert li agrada molt el tema dels electros i aquestes coses,
fer-ho en un pòdcast només és una miqueta complicat de seguir-ho,
i aleshores ha decidit l'Albert il·lustrar-nos en un, no sé si això es diu un vídeopodcast,
o senzillament un vídeo penjat a les xarxes socials, no ho sé.
Bé, que ens has d'explicar, no sé, coses d'electros. Què ens vols explicar avui sobre els electros?
Avui segueixo amb la meva línia d'anar a les coses bàsiques,
perquè d'electros puc explicar moltes coses, però la més important potser és com fer-los bé.
Una cosa que fem sovint infermeres, auxiliars, tècnics d'emergències sanitàries, metges poquets ho fan,
i és molt, molt important fer-ho bé.
I aprofitant que fa uns mesos vaig fer unes xerrades al meu hospital i amb els tècnics de la meva zona,
tinc una presentació feta que aprofitaré per explicar-vos com fer correctament un electrocardiograma.
Com que els tècnics d'emergències sanitàries de les unitats de suport vital bàsic de Catalunya
tant bon punt de sortir el nou concurs, que segurament ja serà passat l'estiu, o ja ho veurem,
tindran capacitat de fer electros, doncs mira, aquest episodi servirà com una eina educativa més
per començar-los a fer bé, perquè les unitats de suport vital bàsic pocs electros feien fins ara.
I perdona, i els que hem de començar a fer VIR també ens anirà bé, no, això o què?
Segurament.
Perquè mentre el tècnic ja ho sap fer-ho de sobres, però els metges t'asseguro jo que no hi tinc la mà trencada.
D'això ho has dit tot tu, jo no he dit res.
Però tinc ganes d'aprendre-ho, va, explica'ns-ho.
Doncs mira, et servirà. Va, els que sapigueu què és el potencial transmembrana i les fibres de Purkinje
ja podeu passar cinc minuts endavant, que dedicaré una estoneta de fisiologia bàsica,
perquè si no saps ben bé què busques, doncs difícilment entendràs per què ho fas, d'acord?
Començarem parlant: electrocardiograma, la paraula ja ho diu tot, són tres sufixos, no sé si són grecs o llatins,
grama de registre, cardio de cor, electro d'electricitat.
I aquí la part d'electricitat és segurament la que pot sonar una miqueta estrany si no saps de què estem parlant.
El cor no és res més que una gran massa de cèl·lules musculars cardíaques, miòcits,
distribuïts d'una forma molt intel·ligent, perquè quan es contreuen tots de forma sincrònica i harmònica
es disminueixen els volums interiors de les cavitats i s'ejecta la sang que hi ha a dins, fent una pulsació, de forma pulsativa.
Les cèl·lules musculars totes funcionen igual, estan en una posició de repòs,
en aquesta posició de repòs hi ha una diferència de càrregues elèctriques de dins a fora,
i quan reben un estímul, que normalment és un estímul elèctric, aquesta diferència de potencials es trenca,
s'equilibren les càrregues i la cèl·lula muscular es contreu.
Si això ho fem d'una forma sincrònica i massiva, és quan aconseguim aquesta contracció de tota la cavitat i que es faci més petita.
Ja he dit que ha de ser sincrònica i ha de ser massiva.
Perquè això passi necessitem alguna forma de transmetre aquesta senyal elèctrica a totes les cèl·lules per dir-los: et toca.
D'això se'n diu el sistema de conducció elèctrica cardíaca.
Al cor el que tenim és una sèrie de camins, diguem-ne autopistes, en el qual la senyal elèctrica surt d'un punt i arriba als següents.
Dalt l'aurícula dreta tenim el node sinoauricular, que el que fa és disparar un senyal que es transmet primer cap a un caminet,
que és el feix de Bachmann, que se'n va cap a l'aurícula esquerra, i després també cap a una sèrie de fibres que estan a tota l'aurícula,
i això provoca la contracció a tota l'aurícula, de les dues, de la dreta i l'esquerra.
Això el que fa és buidar tota la sang de les aurícules cap als ventricles.
La senyal elèctrica aquesta, per aquestes fibres que us he comentat de l'aurícula dreta, arriba a una altra zona, que és el node auriculoventricular,
que el que fa aquest és frenar-ho per donar temps a que aquesta contracció...
La contracció d'aquestes cèl·lules cardíaques és molt ràpida, de l'ordre de mil·lisegons.
El que fa és donar temps a que es buidin i el ventricle no es contregui de seguida.
Això és la funció del node auriculoventricular, que està entre l'aurícula i el ventricle drets.
D'aquí surt el feix de His, que es divideix en dues branques, i el feix esquerre es divideix en dues més...
El que fa tot això és transmetre aquest senyal elèctric primer pel septe, la paret que separa els dos ventricles,
després cap a l'àpex, a la part final del cor, i després per les parets.
De forma que la contracció dels ventricles comença pel mig, cap a la punta i cap a les parets externes.
Tot aquest volum cardíac es contreu, disminueix el seu volum intern,
i provoca un moment de pressió dins les cavitats i l'ejecció de la sang.
Hem parlat de contracció no d'una cèl·lula, sinó d'un conjunt enorme de cèl·lules.
Aquesta contracció, aquesta pèrdua d'equilibri elèctric que tenim, això ho podem detectar.
I és bàsicament el que fa l'electrocardiograma.
És dibuixar aquesta contracció massiva de totes les cèl·lules.
Una sola som incapaços, però quan són moltes que es despolaritzen alhora,
som capaços de, des de l'exterior, veure que hi ha unes diferències de càrrega elèctrica,
una diferència de potencial elèctric.
I aquest és el propòsit de l'electrocardiografia.
És representar gràficament com es mouen aquestes càrregues elèctriques.
En una situació de repòs, res es belluga, no hi ha cap moviment.
Però en el moment que hi ha una contracció d'un gran nombre de cèl·lules musculars,
hi ha moviment de càrregues elèctriques que nosaltres podem detectar.
I quan mirem al llarg del temps tenim un dibuix que veiem com va canviant al llarg del temps.
Aquí parlo molt d'electricitat i de detecció. Estem parlant de l'ordre de mil·livolts.
Les nostres cases van a 220 volts.
Això estem parlant de l'ordre de mil·livolts, i no diguem res d'una altra tensió que va de l'ordre dels quilovolts.
La diferència és enorme i això fa que sigui tot molt susceptible a ser interferit o artefactat.
Si estem parlant de quantitats tan petites de senyal, qualsevol cosa fa molt soroll i és molt fàcil que s'alteri.
He parlat que això és una representació al llarg del temps, simplement estem mirant tota l'estona.
Però si en comptes de mirar des d'un sol lloc, mirem des de diferents llocs alhora,
ja no només tenim una representació al llarg del temps, sinó que també tenim una representació espaial.
Aquí hi poso l'exemple quan llenço una pilota.
Ara perquè estem separats per l'internet, però si jo et llenço una pilota a tu, Xavi,
jo veuré que la pilota s'allunya de mi, per tant cada vegada és més petita.
Però en canvi, el mateix fet, que és una pilota que he llençat jo cap a tu, tu cada vegada la veuràs més gran perquè se t'acosta.
És exactament el mateix fet, l'únic que canvia és des d'on ho estic mirant. Això s'ha entès, eh?
Sí, correcte, s'entén bé.
Cada un d'aquests punts des d'on mirem se'n diuen derivacions.
Quantes derivacions té un electro normal?
A casa meva, 12.
A casa teva, 12.
Doncs l'electro estàndard té 12 derivacions, hi ha variacions d'això, però tenen 12 derivacions.
El que és sorprenent és que l'electro estàndard de 12 derivacions té... quants cables?
Quants elèctrodes es necessiten per fer un electro de 12 derivacions?
12, no? O vaig equivocat?
Ah, és la pregunta trampa. Se'n necessiten 10.
Ja em semblava que era trampa, però bé.
Se'n necessiten 10, després veurem com és això.
Tenim aquest electrocardiograma, és aquest dibuix.
Nosaltres necessitem interpretar aquest dibuix. Poso l'exemple d'un arbre.
Jo estic al Pirineu i els arbres del meu territori tenen una estructura, no? tenen una base.
Pot ser que vegis una miqueta més o menys les arrels, un gran tronc, unes branques i després unes fulles.
Si a mi em llencen, jo què sé, a Madagascar, que només hi ha baobabs,
jo veuré un baobab i diré, cony, això és un arbre.
Però d'un baobab a un pi no s'assembla absolutament de res.
Però jo sóc capaç de reconèixer que allò és un arbre,
perquè respon a una interpretació que jo he fet d'aquesta forma.
És el mateix un baobab com un pi? No, però s'assembla.
Amb l'electrocardiograma passa el mateix. Jo tinc uns dibuixos i jo reconec uns patrons.
I amb aquests patrons interpreto què pot estar passant.
Clar, en funció des d'on miri, aquest patró és diferent. Allò que dèiem de la pilota.
Si la pilota s'allunya de mi i tu la veus que s'acosta, doncs estem veient el mateix fet des de diferents llocs.
Els patrons que jo veuré seran diferents des d'on ho estigui mirant.
Clar, si cadascú mira des d'on li dóna la gana, si jo miro l'arbre i el miro cap per avall,
doncs, hòstia, és un arbre, però està cap per avall.
Llavors s'ha creat, ja fa pràcticament un segle, s'han creat diferents estàndards
perquè tots interpretem els electros des dels mateixos llocs.
És a dir, no val que cadascú miri des d'un lloc diferent. Hi ha un acord, i això és l'electro estàndard de 12 derivacions,
que és des d'on estarem mirant aquests moviments de càrregues elèctriques cap a on van, què fan i com són i com deixen de ser.
Sí? S'ha entès això, Xavi?
Sí, s'ha entès.
I això és molt important, perquè si el que fem nosaltres, comencem a fotre els cables on ens dóna la gana,
el que aconseguim és que aquest dibuix que jo haig d'interpretar i haig de reconèixer patrons,
doncs, o els interpreti malament o no siguin interpretables.
I, és clar, si jo faig electros que poden determinar coses,
i l'electro és incorrecte o està mal posat, doncs, és clar, em puc equivocar.
Però això se'n diu innovar, fer coses diferents, i cadascú que ho faci com vulgui.
No et dic que no, i de fet hi ha coses que venen ara,
Em ve al cap ara una cosa que es diu Cine-ECG, per exemple, o derivacions diferents de l'estàndard,
però si fem això el que hem d'aconseguir és que moltíssima gent accepti aquest estàndard i fer-lo servir a la pràctica clínica.
L'electrocardiograma estàndard de 12 derivacions és aquest. Volem fer una cosa diferent? Collonut.
S'estan fent coses diferents. Però ja no és un electro estàndard de 12 derivacions.
Perquè és curiós com poc ha evolucionat aquesta ciència en els últims 100 anys,
perquè els electros són iguals ara que fa 50 anys, no ho sé.
Que fa 50 sí, que en fa 100 no.
Si esteu interessats en la història de l'electrocardiografia, l'Elena Plaza, Más que Urgencias y Emergencias,
té un episodi al seu pòdcast que justament parla d'això molt interessant.
Ah sí? Vale.
Surten aquelles fotos dels gossos amb les quatre potes dins de galledes d'aigua amb sal, que és dels primers electros que es feien.
Des dels últims 50 anys cap aquí, l'estàndard ha canviat molt poc. Dic 50 i potser ho he de dir 80.
Això, història, Elena Plaza, Más que Urgencias y Emergencias.
Va, hem quedat que hi havia 12 cables, havíem dit?
No, 10 cables has dit.
Correcte, havíem quedat 10 cables.
Estic alerta del que estàs explicant.
Molt bé. Doncs aquests 10 cables s'han de posar en els llocs on correspon.
I els llocs on correspon són, els que estigueu veient el vídeo ja ho teniu allà, si no, jo ho descriuré, evidentment.
Es mouen en dos plans diferents.
Una cosa que n'hi diem el pla frontal, és a dir, la persona vista des de davant, la persona la tallo entre davant i darrere,
i un altre pla, que és el pla horizontal, és a dir, que la persona la tallo entre dalt i baix.
El que ens interessa, d'aquests 10 cables, dic cables i potser hauria de dir elèctrodes,
aquí hi ha una miqueta de garbuix etimològic.
És a dir, jo haig de connectar un cable del meu aparell a un lloc concret.
Aquesta connexió del cable a la persona es fa a través d'un elèctrode.
Jo connecto alguna cosa, que ara ja pràcticament tots fem servir uns adhesius
que porten una pasta conductora, i allà hi connectem el nostre cable i l'hi enganxem.
Antigament, o no tan antigament, es feien servir unes pinces i unes ventoses pel tòrax. Els que tingueu una edat, doncs potser us en recordareu, això.
D'aquests 10 cables n'hi ha 4 i 6.
Anem primer als 4. Es posen a les extremitats, i a les extremitats on anirien, Xavi?
On els posaries tu, els 4 cables de les extremitats?
Aviam, el vermell a la dreta, extremitat superior dreta,
groc a l'extremitat superior esquerra i el verd a l'extremitat inferior esquerra.
I després el negre, que deu ser el neutral o neutre, o no sé com en diem, a l'extremitat inferior dreta.
Molt bé. Doncs hem parlat d'extremitats i, de fet, normalment als aparells hospitalaris, els cables, es posen a les extremitats.
Els acostumem a posar per la part interna dels canells i per la part interna dels turmells.
La majoria de monitors o d'electrocardiògrafs extrahospitalaris, ambulancieros,
no es posen a les extremitats, sinó que es posen al tronc,
una miqueta per dins de les espatlles i una miqueta per sobre de les crestes il·líques.
Això té una certa importància. Cada aparell està pensat per a aquestes posicions.
És important fer-ho notar, això. Hi ha una petita diferència, és subtil, però hi és.
No és el mateix fer l'electro amb els elèctrodes al tronc que amb els elèctrodes a les extremitats.
Ho podem fer? Sí, no hi ha cap problema en fer-ho. Però sapiguem que no és exactament igual.
És subtil la diferència, però si el que estem buscant són coses subtils a l'elèctro, doncs això ho hem de tenir present.
Hem de saber el nostre aparell, el seu fabricant, com l'ha programat, si és per extremitats o és per tronc.
Del tronc, em sembla que es diu Mason-Lykar, no me'n recordo ara com es diu. Té un nom, eh?, aquesta posició dels elèctrodes.
Si fem servir aquest aparell en posicions diferents, potser hem d'anotar-ho, perquè el que llegeix l'electro pensi, podria ser que això fos...
Com que normalment tots fem servir només el nostre aparell, doncs simplement sapiguem com és el nostre aparell i tinguem-ho present.
Els colors ho has dit molt bé. El semàfor vermell, groc, verd.
En l'estàndard europeu és així, en l'estàndard americà no.
Després veurem qui és més llest. Sempre els americans són tontos, però potser no tant.
I has parlat de l'elèctrode negre neutre.
No m'hi vull entretenir massa estona aquí, però l'explicació per la qual tenim 12 derivacions i 10 cables
és perquè en aquests 4 elèctrodes del pla frontal hi ha 6 derivacions.
Tenim 3 derivacions que se'n diuen bipolars, que el que fan és des d'una elèctrode miren a l'altre.
Per exemple, la derivació D.I és des de la L,
és a dir, des del costat esquerre, estem mirant cap al costat dret.
D.II és mirar des de la cama esquerra cap al braç dret.
I D.III és mirar des de la cama esquerra cap al braç esquerre.
Se'n diuen bipolars perquè mirem d'un elèctrode a l'altre.
I aquestes 3 es fan servir perquè la màquina fa un càlcul d'un punt central imaginari del cos,
la terminal central de Wilson, em sembla que es diu.
I totes les altres, les 6 derivacions, els 6 cables precordials,
i cada una d'aquests 3 elèctrodes de les extremitats que hem dit miren cap a aquest punt central.
Per això necessitem aquest N de neutre perquè la màquina pugui fer aquest càlcul.
Ja us podeu imaginar que si un d'aquests 4 elèctrodes del pla frontal
el posem malament, la tira de derivacions sortiran malament.
És molt, molt important posar bé els elèctrodes, però aquests 4 més, perquè si aquests 4 els foto malament,
o un d'aquests 4 balla, el que sigui, hi ha una interferència, doncs afectarà a totes les altres.
Important això, eh?
El semàfor: vermell-groc-verd i el negre, la baixa a la dreta.
Anem a les altres derivacions, els del pla horitzontal.
Aquestes es posen just damunt de les estructures cardíaques.
Quan feia el curs els demanava a la gent això tan poètic de posar-se-la amb el cor.
I diguem que el coneixement anatòmic no és...
Universal.
No és tan universal, exacte.
Bé, això és important, i aquesta... jo em desespero molt
perquè mira que he fet formació d'això i mira que està escrit a tot arreu i mira, i mira que...
aquestes 6 derivacions que han d'anar aquí al precòrdi, precòrdi, davant del cor,
hosti tu, te'n trobes a tot arreu menys on toca.
I gran part de la culpa la tenen les fotos de llibres i d'internet.
Avui, just avui, mentre em preparava això,
he trobat la primera fotografia d'un tòrax femení amb els elèctrodes ben posats.
He dit femení, de tòrax masculí amb els elèctrodes ben posats, n'hi ha bastants.
Mal posats molts, eh, també, però de dones no.
Es fa malament, normalment?
No diré que normalment, però que se'n fan molts de malament, t'ho puc ben assegurar.
On van aquests elèctrodes?
I aquí, ara, seguiu-me perquè això és important.
Tenim 6 elèctrodes que van de V1, no em pregunteu per què és V1 i no C1,
en l'estàndard americà és C1, aquí és V1, no sé per què, potser coses de l'alemany, ni idea,
van de V1 a V6.
I els posarem de la següent manera.
El V1, que en l'estàndard europeu és de color vermell, com la R, hòstia, dos cables amb el mateix color.
Els americans no tenen el mateix color. Aquí ho deixo.
Bé, V1, aquest V1 va al quart espai intercostal paraesternal dret.
I ara aquí he llançat unes petites referències anatòmiques que hauré d'explicar.
Què és un espai intercostal? Aquest és fàcil, no, Xavi?
M'ho estàs preguntant a mi?
Bé, ho llenço a l'aire, però vaja...
Bé, bé, mira, entre dues costelles hi ha un espai intercostal.
Llavors el quart espai intercostal és el que hi ha entre la quarta i la cinquena costella.
Llavors, què hem de fer per trobar el quart?
Doncs comptar costelles, comences a dalt la clavícula,
la primera costella està just a sota la clavícula, i vas baixant.
Toco la clavícula, primera costella. Hi ha un forat, primer espai intercostal.
Baixo una miqueta més, hi ha un bony que puja, segona costella, a sota, el segon espai intercostal.
Baixo una miqueta més, una altra pujadeta, la tercera costella, tercer espai intercostal.
Baixo una miqueta més i noto la quarta costella, doncs just a sota.
Si tens una miqueta de sobrepes, pot costar una miqueta això.
Correcte. També t'haig de dir que sota l'estern és on menys teixit adipós hi ha.
Bé, sí.
També hi ha una altra trampa que pots fer, que és l'estern no baixa recte.
A l'inici té un pendent, diguem-ne uns 45 graus, i després hi ha un angle, que és l'angle de Lewis,
i després sí que baixa amb un empit pràcticament vertical. Aquest angle de Lewis és el segon espai intercostal.
Sí.
Doncs si saps que el segon espai intercostal és just on hi ha l'angle,
llavors l'únic que has de mirar, és des de l'escotadura esternal fins a l'angle, són dos espais intercostals,
doncs el mateix cap avall i és el quart espai intercostal.
S'ha de comptar.
Algú, amb tota la bona intenció del món, va dir que el quart espai intercostal
és just a la línia mamil·lar, on tens els mugrons.
Sí, també t'ho anava a dir ara, això. No és veritat?
Doncs, home, si ets jove, home i atlètic, podria ser.
Sí.
Però, clar, d'homes, joves, atlètics, no són gaires, i a més a més això de ser jove passa amb el temps.
I no són els que normalment necessiten un electro urgent, no?
Acostuma a passar. Per tant, s'ha de comptar.
Ploro d'emoció quan algú, abans de posar els elèctrodes, compta.
Potser, si n'has fet molts i tens una bona vista,
doncs probablement ja puguis més o menys anticipar on queda el quart espai intercostal.
On diuen que has de posar les mans per fer l'RCP, aquí sí que ja hem de vigilar,
doncs queda la part baixa d'on hem de posar aquest taló de la mà.
Això, pels espais intercostals. L'altra part és el paraesternal.
Para vol dir al costat, proper i esternal de l'estern.
Per tant, l'hem de posar no al mig, sinó una miqueta a la dreta.
I una miqueta vol dir una miqueta.
Ni massa ni poc.
Si toques, allà on acaba l'estern, bàsicament.
V2 és exactament igual que V1, però a l'altre costat de l'estern, paraesternal esquerra.
Aquestes derivacions, això que us comentava de l'Elena Plaza, que ella encara és més friki que jo amb això dels electros,
aquestes derivacions les diu les derivaciones dependientes.
Per què dependientes? Perquè cuelgan de las orejas.
Perquè el que acostuma a passar molt és que aquestes derivacions les posen molt amunt.
V1-V2 ha de quedar més o menys a l'alçada de les aurícules.
Si us en recordeu, quan ens deia poseu-vos la mà al cor, doncs va a la part de dalt del cor.
V1-V2, si ho posem al segon espai intercostal, que és on s'acostuma a posar, erròniament,
voldria dir que tindríem el cor pràcticament aquí a l'alçada del coll.
V1-V2 va més o menys sobre les aurícules. Aprenguem-nos l'anatomia. Si ens posem la mà al cor, doncs per allà.
V1-V2, fins aquí ho tenim clar. Quina posem després de V2? Va, Xavi.
No ho sé, jo te diria V4, però no ho sé.
Molt bé, aquí no t'he pillat. Doncs després de V1 i V2 no ve V3, ve V4.
V4 es posa al cinquè espai intercostal, és a dir, hem de baixar una costella més, a la línia clavicular mitja.
Què vol dir la línia clavicular mitja?
Doncs hem de mesurar la clavícula, i la clavícula s'acaba a l'espatlla, no abans,
i a l'escotadura esternal, i més o menys a la meitat, tirar cap avall, i a un espai intercostal per sota de V1-V2.
Aquí torna a ser el mateix. Algú amb molt bona intenció diu doncs, més o menys on hi ha el mugró. Doncs no.
El mugró està damunt del pectoral, i si tens un pectoral molt gran, tens una mama,
el mugró pot estar mirant pá Cuenca, i que no sigui el lloc on ha d'anar V4. Insisteixo, s'ha de comptar.
Ja trec jo la pregunta, i què passa si la mama és molt gran,
i just on hauríem de posar aquest V4, hi ha la mama.
Doncs els llibres diuen que s'ha d'aixecar la mama i posar-ho a sota.
Què passa? Moltes vegades ens trobem
que a l'aixecar la mama, perdem la referència dels altres elèctrodes que fem servir per saber on és el quart espai intercostal,
o que fins i tot la flexura, el lloc on la pell del tronc ve cap amunt i després recobreix la mama per sota,
que llavors resulti que quan deixem caure la mama ens queda l'elèctrode mirant cap on no toca.
L'hem d'intentar posar-se sota la mama.
Les últimes coses que he llegit diuen que si ho poses per sobre d'una mama natural s'atenua una miqueta el senyal, però no és una cosa dramàtica.
Si ho poses damunt d'una pròtesi mamària si que s'atenua excessivament i llavors el que ens mesura
està massa atenuat i no correspondria. No sé si m'he explicat.
V4 l'hem de posar sota la mama si veiem que ens queda al lloc on toca.
Si veiem que no ens queda enlloc on toca i la mama és natural, doncs ho posaríem per sobre.
Després de V4, quin posarem? Doncs V3, que és el que ens falta.
I V3 va entre V2 i V4. Ens imaginem una línia recta que l'uneix a tots dos i ho posarem just enmig.
Quan feia les pràctiques del curs aquest la gent deia però és que estan molt junts aquests elèctrodes.
Correcte, és que estan molt junts. És que el cor humà no és tan gran.
Així com V1 és aurícula, V2 és pràcticament septe,
V3 és paret anterior, V4 és paret anterior del cor.
És que el cor no és tan gran i per tant ens hi hem de posar bastant a prop.
Ara, després de V3, quin posem?
Doncs jo seguiria pel mateix espai intercostal V5 i V6.
Sí, posaríem V6 primer. V6 va a la mateixa alçada que V4,
compte, no al mateix espai intercostal perquè sabem que les costelles
venen en diagonal des de darrere cap a davant i aquí no hem de seguir la costella.
En el moment que hem trobat el cinquè espai intercostal línia clavicular mitja de V4, en la mateixa línia, en la mateixa alçada, posarem V5 i V6.
I V6 va a la línia axil·lar mitja. I què és la línia axil·lar mitja?
Aixeques l'ala, doncs l'espai que et queda just al mig de l'axil·la.
Tires avall de V4 cap a l'axil·la i de l'axil·la cap a baix i on es troben poses V6.
I V5 ha d'anar a la mateixa alçada que V4 i V6 però al que li diem la línia axil·lar anterior,
Que és la línia axil·lar anterior? on comença l'axil·la.
Si tens una persona que té el tòrax molt... tòrax en tonel, no sé com es diu això de tòrax en tonel en català.
No ho sé.
Aquests tòrax emfisematosos, per exemple, tindran un tòrax molt gran però la línia axil·lar està més o menys on toca.
 Ens trobarem que V5 i V6 queden relativament juntets.
Si se'ns fa molt difícil saber on és la línia axil·lar anterior perquè té un tòrax estrany,
doncs posarem V5 a la meitat de V4-V6.
Això és pràcticament el més important de fer els electros.
Si arribes i et trobes algú amb aquests elèctrodes ben posats, és meravellós.
Què passa si els elèctrodes estan mal posats? I ja hi ha un electro fet d'abans.
Aquí tenim un problema. Perquè si jo modifico la posició dels elèctrodes un cop s'ha fet l'electro, el següent electro serà diferent.
I si jo busco diferències, doncs ja serà diferent només pel fet que he posat diferents els elèctrodes.
Això fa que la mala col·locació d'un elèctrode al principi
sigui un problema no pel primer, sinó per tots els que vindran darrere.
Insisteixo molt en això. És molt important posar-ho bé.
Una pregunta, Albert.  El fet que aquests del pla frontal vagin a la cara interior de les extremitats,
el fet que sigui la cara interior és perquè anatòmicament si estàs estirat...
No té cap diferència dins-fora, simplement la cara interior no té tant pèl.
És una qüestió que l'elèctrode s'agafi bé i ja està.
I de fet, tornarà a sortir després quan anem a resolució de problemes que a vegades ens trobem.
Tothom té clar on van els elèctrodes? espero que sí.
Teniu la presentació a les notes de l'episodi, i en el vídeo hi ha els dibuixets corresponents.
Molt de compte amb el que circula per internet perquè us puc assegurar
que hi ha a cada imatge d'elèctrodes posats com el cul que tremoles.
I no només a internet, en algun llibre també n'he trobat algun que et poses les mans al cap.
Vaja
Va, ara ja tenim els elèctrodes ben posats, potser que expliquem com es fa un electro.
L'important era posar els cables, però alguna cosa més s'ha de fer.
Si estem a l'hospital, haurem d'aconseguir que aquell electro que fem amb la nostra màquina pugi al sistema informàtic.
Per tant, haurem d'anar pel procediment que tinguem per demanar l'electro,
perquè l'electro arribi a la màquina de fer electros i a la màquina d'electros li direm aquest és el pacient que jo vull.
L'experiència em diu que just els electros més importants són els que es fan sense registrar,
perquè tens pressa, perquè el que sigui.
L'electro més important de tots és el que no queda al sistema informàtic després.
I no serà el primer ni l'últim que té problemes després,
quan va a veure el cardiòleg perquè ha tingut una arrítmia i no sé què i resulta que l'electro bo,
el que es veia allò s'ha perdut perquè només hi havia el paper, no hi havia res més.
Intentem, en la mesura del possible registrar correctament el sistema informàtic.
És superpràctic, ara, quan... deixa'm mirar un electro d'abans.
Abans era horrorós, no es feia, perquè podies trigar mitja hora i una hora a aconseguir un electro d'abans.
Ara vas a l'ordinador i ja ho trobes. I a sobre, els que fem servir el Raimviewer,
un visualitzador, el pots agafar i superposar dos electros, un sobre l'altre, per veure directament què ha canviat.
Això només ho pots fer si això ho pugem al sistem.
En el cas de les ambulàncies, podem fer una foto amb la tauleta i es queda la foto guardada. Hauríem d'aconseguir poder digitalitzar això.
Suposo que amb el nou concurs els aparells que es portaran podria ser que ho pugessin directament a la història clínica del pacient. Ja es veurà això.
Preparem l'equip, preparem el pacient. El primer és assegurar que li fem l'electro a qui toca.
Tenim la persona identificada, li expliquem què farem. Si ja n'hi han fet algua abans, ja sap de què va.
Però si no, potser es caga quan comences a veure que treus cables.
De fet, jo ja els dic sempre: no pateixi que no s'enramparà.
I en el cas de les dones, també se'ls ha de dir que necessites col·locar els elèctrodes a la vora del pit.
Ja sabem que hi ha gent que és més o menys pudorosa i pot ser que tinguis problemes amb això.
Hem de destapar-ho, perquè hem de posar els elèctrodes on toca.
Si estem al carrer i fot rasca, no és el lloc de fer l'electro. Tapem el que puguem, però hem de destapar.
Els homes no tenim gaires manies en ensenyar pitrera, però les dones sí. Ho hem de gestionar.
Destapem el mínim necessari, però destapem. I quan has posat els elèctrodes, ho tapes
I un pas important és preparar la pell perquè s'enganxin bé els elèctrodes.
Què vol dir preparar la pell? Si hi ha molta brutícia, no s'enganxarà bé l'adhesiu de l'elèctrode.
Per tant, primer ho has de netejar.
Si està molt greixós, també, amb alcohol, t'emportes la capa greixosa de la pell i ho pots enganxar.
Si està moll, tampoc s'enganxarà, per tant ho has d'assecar.
I si és molt, molt pelut, segurament hauràs de retallar el pèl.
Depèn de la qualitat dels teus elèctrodes, pentinant una miqueta el pèl i apretant una mica, a vegades aconsegueixes que l'elèctrode s'enganxi.
No sempre. Per això sempre, a tots els aparells d'elèctros hi hem de tenir maquinetes de rasurar.
Perquè quan trobem algú molt pelut, doncs rasurem.
Un cop tenim preparada la pell, posem els elèctrodes i connectem el cable.
Aquí depèn del cable, depèn de l'elèctrode. A vegades és millor
connectar el cable a l'elèctrode i després enganxar l'elèctrode a la pell,
amb el risc que normalment la torsió del cable et treu l'elèctrode, te'l desenganxa,
o bé connectes l'elèctrode a la pell i després connectes el cable.
Hi ha cables on no hi ha collons d'enganxar el cable a l'elèctrode després.
Això cadascú s'ho ha de gestionar a casa com pugui.
Els pacients que tenim així amb una sudoració profusa perquè està mal perfós
tens alguna recomanació perquè s'agafin els elèctrodes?
Assecar amb una gassa eixuta i després passar-hi alcohol i deixar-ho evaporar.
Si és una cosa terrorífica, és terrorífica i pots tenir...
Després hi arribarem amb la resolució de problemes i potser et veus obligat a fer coses que no són les més correctes però no queda més remei.
I una pregunta. Se m'ha acudit ara que estaves explicant això de la mama en les dones i tal.
Els sostens aquests que porten una part metàl·lica, això m'interfereix amb els elèctrodes o no?
En principi no perquè és metàl·lic però el metall està en contacte amb la pell, està aïllat.
Home, és molest, per anar bé no hauria de ser-hi el sostenidor, però bé, es pot fer.
No hi ha problema amb això.
Tenim el nostre pacient, la nostra pacient amb els cables tot connectat
doncs abans de fer res verifiquem que tot estigui correcte.
I que tot estigui correcte vol dir que cada cable està connectat a un elèctrode i és l'elèctrode que toca.
Cable R, vermell, braç dret. Cable L, groc, braç esquerre. I així successivament.
I és important, una vegada has fet aquest electro depèn de la màquina que tinguis, ja puja al sistema i ja queda mal fet.
I assegurem-nos que l'aparell farà l'electro amb els paràmetres estàndard.
I aquests paràmetres estàndard us els dic ara, hi ha explicació de per què és així i potser seria millor que uns altres però ens quedem amb aquest.
Els paràmetres estàndard és 10 mil·límetres mil·livolt, això vol dir que cada mil·livolt mesurarà un centímetre d'alçada,
això és l'amplitud, i 25 mil·límetres segon, això vol dir que cada segon seran dos centímetres i mig de paper.
Aquest és l'estàndard que fem servir al nostre país.
Si no fem servir aquest estàndard ens trobarem que de cop i volta
tindrem electros al doble de grans o la meitat de petits,
el mateix QRS que mesurava un centímetre si el faig a 20 mil·límetres milivolts mesurarà dos centímetres.
 I el mateix amb la velocitat, un QRS que mesura 100 mil·lisegons d'ample si el faig a 50 mil·límetres segon,
al doble de velocitat, mesurarà 200, i diré hòstia, té un bloqueig de branca.
Tots els aparells ho han de tenir visible i quan ho treus en el paper surt marcat.
I quan tu interpretes l'electro una dels primeres coses que has de fer, és verificar que això és correcte.
La majoria de sistemes informàtics et permeten després reconfigurar això a les mesures estàndard.
Però fem-ho bé des del principi.
Tot és correcte? Doncs premem el botonet i a gravar.
El que passa sempre és que tot és perfecte, tot és superestable i quan prems el botonet la persona parla
o tus, o es belluga, i llavors et surt allà un artefacte que queda com el cul.
Quan vas a prémer el botó dius ara no parli, no el toqueu, que són 10 segons.
Un cop ja hem fet això, verifiquem que ha quedat bé, l'imprimim si cal i l'enviem al sistema informàtic.
I ja només ens queda retirar i netejar.
És molt senzill, però s'ha de fer bé.
Què passa quan no és tan senzill? Què passa quan ens trobem amb problemets?
Aquests problemets jo els he fet com en 3 categories diferents.
El primer és els pegats que no enganxen, el que comentaves tu, que està molt suat o està molt brut i no s'enganxa.
Que s'ha de fer? netejar, assecar, i en el cas de les extremitats,
docs si no se'ns enganxa a les extremitats podem fer servir les pinces antigues, li fots l'alcohol o el gel conductor i pot funcionar.
Normalment, en assecar si està molt suat o moll i desgreixar la pell acostuma a haver-n'hi suficient.
Per als tòrax molt peluts o per al que és molt pelut, doncs rasurar una miqueta.
Llavors tenim els altres dos grans grups, que aquests a vegades costa molt més de treure, que són les interferències i els artefactes.
Quan dic artefactes em refereixo a qüestions de moviment.
Per exemple, si la persona té fred i tremola, el tremolor el detectarà la màquina.
Estem parlant de l'ordre de mil·livolts. Quan bellugues un braç això es veu, i es veu molt.
Si té fred l'hem d'abrigar i potser aquest electro hem d'esperar que la persona estigui més calenta per poder-lo fer.
Si aquest tremolor és incontrolable o necessitem fer l'electro ja doncs com més a prop del tronc posem aquests elèctrodes millor.
Una persona que té un Parkinson, per exemple, que tremola molt, li tremolen molt les extremitats però no li tremola tant el tronc.
Per tant, podríem acostar els elèctrodes al tronc.
Si la nostra màquina justament mesura extremitats, doncs potser haurem d'apuntar elèctrodes frontals al tronc, allà en el paper.
Que no es bellugui, no parli, evidentment.
Si és una persona que respira molt profundament li hauríem de dir: no respiris tan fons,
però si s'està ofegant i està fotent el trípode ser difícil.
Normalment la posició que es considera adequada per fer l'electro és la persona estirada.
Si l'hi aixeco una miqueta el cap no és massa problema.
Si ens posem drets, només per gravetat el cor baixa una miqueta més avall i només això ja fa que pugui canviar una miqueta l'electro.
Però si hem de fer una electro a algú assegut, se li fa assegut. Ja sabem que no és perfecte, però és el que hi ha.
I una tonteria, però és un artefacte que ha donat pel cul i ja hi ha unes quantes coses publicades,
és evitar enganxar l'elèctrode damunt d'una artèria. Sobretot a les radials.
Perquè com l'enganxis allà, la pulsació de l'artèria es transmet a l'elèctrode i es veu.
I just la pulsació de l'artèria arriba després del QRS i sembla que tens una elevació terrorífica i l'únic que passa és que està en la zona pulsativa.
Si us trobeu algun malalt de diàlisi i li poseu damunt la fístula, passa el mateix. Les fístules de diàlisi lluny, sempre.
I on a vegades tenim molts problemes és amb les interferències.
Quan hi ha qualsevol font de radiació electromagnètica, la corrent de casa,
un fluorescent, els mòbils, és un problema i això es pot transmetre.
Quan ens trobem que hi ha una interferència que no sabem d'on ve, que la línia, en comptes de ser plana,
té tot d'espícules i es belluga, doncs el que hem de fer és diferents estratègies.
Una és allunyar les fonts de soroll, les ràdios,
apagar els fluorescents, apartar els mòbils, superimportant el dels mòbils.
Si la persona porta aparells electroestimuladors,
això que dèiem del Parkinson, recordo un cas d'un senyor que s'ofegava i havia de fer un electro perquè no sabíem si era insuficiència cardíaca o què era,
si s'havia infartat o què, i era Parkinsonià i anava amb l'electroestimulador.
Fins que no vam aconseguir parar l'aparell, allò era ininterpretable.
O aquests electroestimuladors per la bufeta de la orina, hem d'intentar aturar-los.
Teòricament, quan a les persones se'ls posen aquests dispositius,
se'ls proporciona alguna forma d'aturar-lo justament per aquestes coses.
L'han de tenir, els el demanem, escolti, no té l'aparell aquest per parar això?
I si aquesta persona ha d'anar a fer-se ambulatòriament un electro, recordar-li que hi vagi amb l'aparell,
perquè no serà el primer que ha de tornar a casa a buscar-lo i tornar a venir.
Una altra cosa que abans passava més que ara, perquè els aparells han millorat,
és que si tens l'aparell endollat a la corrent, doncs a vegades desendollar-lo,
per qüestions de les preses  de terra, a vegades et trobaves amb circumstàncies estranyes.
I un últim punt, que són els filtres.
Això dels filtres és, tenim tots els aparells de mesura, tu els pots dir que determinats espais no els mesuri.
I amb el filtre el que fas és dir-li tot el que supera aquestes freqüències no ho vull i per tant ja no et molesta.
Això és eficaç quan tens moltes interferències,
però quan poses un filtre que dius això no ho vull, també t'està canviant la senyal.
És un balanç. Hem d'intentar fer tots els electros sense filtres, però que siguin llegibles.
Llavors hem de jugar amb això.
Un filtre de 0,5 hertz a 150 hertz, aquest és el mínim raonable.
No posar aquest és ridícul, però ens podem trobar que a vegades se'ns amaguen coses.
Tinguem-ho present. Especialment depèn de qui anem a buscar, doncs encara més.
Electro, 12 derivacions, tot això dit, i dic 12 perquè no només hi ha les 12 derivacions
que comentàvem abans, oi Xavi?
En posterioritat, d'aquestes 12 algú va postular les derivacions posteriors, les derivacions dretes,
després tenim encara les de la Fontaine, les de Lewis, les intercostals per la detecció del Brugada
Només parlar d'on ubiquem les posteriors i dretes,
totes les altres derivacions estranyes, doncs qui les demani, que les faci, perquè sap què busca.
Si tu demanes unes derivacions de Lewis, saps què estàs buscant. Fes-les tu, que hauries de saber-ho fer.
Les derivacions posteriors, per què serveixen les derivacions posteriors? Hem dit que les derivacions són des d'on mirem el cor.
Jo estic mirant la cara de davant, perquè de V1 a V6 estic mirant la cara de davant, però la cara de darrere no l'estic veient.
Per això tenim les derivacions posteriors. V7, V8, V9.
I aquestes són bastant senzilles. V7, V8, V9 estan a la mateixa alçada que V6,
que si us recordeu és la mateixa alçada que V5 i de V4, i l'únic que farem és ubicar-les darrere.
V7 anirà a la línia axil·lar posterior, V8 anirà a la mateixa alçada que V6,
V5 i tal, a sota l'escàpula i V9 anirà a la mateixa alçada que V7, V8, paravertebral esquerra.
El mateix que dèiem de paraesternal, doncs ho toques la columna una miqueta separat.
Això per les derivacions posteriors. Els nostres aparells tenen només 10 cables.
El que fem aquí és agafem tres dels cables de les precordials, per exemple, V4, V5, V6,
i aquests cables els posem en aquests elèctrodes.
I quan imprimim l'electro, aquest electro no s'entrega al que l'hagi de llegir
fins que no s'ha apuntat el canvi que hem fet.
De fet, qualsevol cosa que fem amb un electro fora de l'estàndard, ho apuntem en el paper.
Un dels grans problemes que tenim amb la història clínica electrònica és que molts d'aquests electros de derivacions posteriors
no saps que són posteriors perquè no t'ho diu l'electro. Ha quedat gravat i ha quedat gravat amb el nom del cable, no de la derivació.
I a vegades et fots un embolic perquè dius, bé, ara no sé si això és normal o no és normal, què ha passat?
I les derivacions dretes... si us hi heu fixat, tots els elèctrodes que hem posat precordials, tots mireneal costat esquerre del cor.
I sí, el cor normalment està a l'esquerra del tòrax.
Però hi ha un trosset petitet, el ventricle dret, que ens queda a la banda dreta.
Doncs ens interessa V3R, que és el mirall de V3,
que aniria entre V1 i V4R, que V4R seria el mirall de V4.
Aquesta V3R és el que ens interessa.
El que passa és que normalment el que fem és posem V3R, V4R i V5R per fer servir tres cables,
i aquest V3, V4, V5R són el mirall de les altres.
Tu, eh que havies dit alguna vegada de fer les posteriors i les dretes fer-les amb un mateix electro?
Que és el que feien els francesos, que ens vas explicar un dia.
Sí, això ho vaig intentar explicar en els cursos i la gent es fot un embolic
Jo ho faria, i a mi em sembla molt bona idea, perquè així t'assegures que només tens un electro estrany.
Sovint és habitual, no sempre, però és habitual que quan hi ha alguna cosa que ens fa demanar aquestes derivacions,
que demanem les dues, tant les posteriors com les dretes.
Llavors, mira, espatllar, entre cometes, només un electro, millor que espatllar-ne dos.
Dic espatllar en el sentit que quedaran estranys, que n'hi hagi només un d'estrany,
que sigui molt estrany, perquè dius, hòstia, aquí ha passat alguna cosa.
Jo ho faria, però costa molt fer-li entendre a la gent, no, goita. Tots aquests cables els has de moure en aquestes posicions.
Molt bé, Albert.
Doncs vinga, jo ja estic. Ara què ens toca?
Jo tenia un menys és més que, com que sabia que feies aquest tema dels electros,
té una relació directa amb l'electrocardiografia.
És una iniciativa del Things we do for no reason,
de la campanya Choosing Wisely, escull sàviament,
que és una iniciativa començada als Estats Units el 2012,
i en aquest cas és un article que es va publicar en el Journal of Hospital Medicine aquest gener del 2024.
I va de la indicació de fer un electrocardiograma
en els pacients hospitalitzats adults amb una hiperpotassèmia lleu.
Aleshores, és un menys és més, recordo.
Bé, és un estudi que ens recomanen no fer un electrocardiograma
en aquests pacients hospitalitzats adults que tenen una hiperpotassèmia lleu,
és a dir, un potassi entre 5 i 6, pel seu fet que els electros, en aquests nivells d'hiperpotassèmia, ens ajuden molt poc.
No ens ajuden a l'hora de fer el maneig, ni el pronòstic, ni res en aquestes hiperpotassèmies lleus.
Això va una miqueta en contra del que, almenys, jo sempre deia,
perquè ho he sentit, ho havia llegit, que es fa en funció dels canvis
electrocardiogràfics que vegis, no de les xifres de potassi en sang.
Doncs no. En aquest article es diu això, que
un 10% dels pacients hospitalitzats tenen hiperpotassèmia,
normalment degut a efectes secundaris de medicació o per algun grau d'insuficiència renal
i que aquests pacients hospitalitzats, adults, que tenen hiperpotassèmia,
això està associat a augment de totes les causes de mortalitat.
Inclús les hiperpotassèmies lleus tenen un augment de la mortalitat.
Però els electros, en aquest tipus de pacients,
són electros que no són ni sensibles ni específics per detectar canvis
que t'ajudaran després a diagnosticar o a tractar coses. Són canvis no específics.
Pots veure un electro amb uns canvis suggestius d'hiperpotassèmia,
que tinguis unes tes picudes, un PR que s'allarga, un QRS ample...
Bé, diries, ostres, això és suggestiu d'hiperpotassèmia. Doncs no ho és.
No hi ha cap canvi específic d'hiperpotassèmia. I tampoc és sensible.
És a dir, podem tindre gent amb potassis alts, de 6, de 7,
i tenen uns electros perfectament normals.
Per tant, el fet de veure un electro alterat no t'ajuda
i el fet de veure un electro normal no vol dir que el pacient no tingui una hiperpotassèmia
i que pugui tindre la seva mortalitat.
De fet, hiperpotassèmies que augmenten molt ràpidament,
tu pots tindre un pacient que està amb les membranes dels miòcits totalment desestabilitzades
i el pacient a punt de fibril·lar i tens un potassi normal
perquè tarda un temps que puguis detectar-ho tu en sang.
Aleshores, què te recomanen?
En aquesta recomanació te diuen que pacients amb l'analítica que tinguin un potassi entre 5 i 6,
és a dir, una hiperpotassèmia lleu, no cal fer un electro.
Control de potassi en sang i mesures per reduir aquest potassi.
Per exemple, si la persona estava una mica deshidratada perquè ha vomitat, diarrees
o febre amb sudoració, etcètera, hidratar-lo,
s'ingressa, perquè estem parlant de pacients adults hospitalitzats.
Doncs dieta baixa en potassi i potser ajustar una miqueta la medicació que afecti la funció renal
o que prengui medicació estalviadora de potassi, ajustar la medicació
i inclús si necessites eliminar potassi, un tractament depletiu que elimini potassi.
I controls de potassi en sang.
Al cap d'unes hores, al cap de dos dies, doncs fas un control de potassi en sang.
Però no cal ni tindre un electro basal ni anar fent controls electrocardiogràfics.
 Caram!
Quan ho vaig llegir ho vaig pensar, hòstia, això a l'Albert li agradarà. No sé si...
Agradar-me no m'agrada gens, però haurem de fer cas del que diu l'evidència, oi?
I si diu que una hiperpotassèmia lleu no cal, doncs no cal. I ja està. I no ho farem.
Què més? Situacions en què pot canviar una miqueta, doncs, quan el potassi en sang pensis que pot augmentar molt ràpidament.
Per exemple, una acidosi metabòlica aguda, que hagis administrat succinilcolina, el suxametoni,
una rabdomiòlisi, un gran cremat, una síndrome de lisi tumoral, transfusions massives de sang,
una lesió o una insuficiència renal aguda, i quan s'associa una hiperpotassèmia lleu,
hipo-hipermagnesèmia, hipocalcèmia, o un infart de miocardi.
En aquests casos, i que tinguis un potassi entre 5 i 6, tampoc et recomanen que facis un electro.
Sí, el que et demanen és que facis un monitoratge continu.
Això anava a dir, eh? Tots els que has dit van en monitor a casa meva.
Sí, sí, amb el monitor, sí, perquè són gent que els pot augmentar molt ràpidament el potassi en sang,
i això el primer que has de detectar-ho és que hi hagi canvis de bloquejos, fibril·lacions, o el que sigui, han d'estar monitorats aquests pacients.
I fer controls, posar el tractament específic, perquè tu veuràs que té una hieropotassèmia entre 5 i 6,
té una hiperpotassèmia lleu, o si la causa que tu intueixes és una causa d'aquestes,
aquest pacient ha d'anar monitorat i fer un control de laboratori constant de potassi, més que no pas tindre un electro basal.
Que potser també l'hi faràs, eh?
Però no et cenyeixis en dir, ah, no passa res, aquest pacient que té una rabdomiòlisi,
que té un potassi de 5,5, com que té un electro normal, tots tranquils.
No, aquest pacient ha d'anar monitorat. I en casos que tinguis un potassi inicial per sobre de 6,
en aquest sí que l'hem de fer un electro, i si hi ha canvis elèctrics clàssics de la hiperpotassèmia,
doncs a aquest li has de posar algun fàrmac que estabilitzi la membrana dels miòcits,
per exemple el gluconat o... vaja, el calci.
En aquest sí que els hi hem de fer un electro. En els altres no és necessari.
I això és la recomanació que ens diu el Journal of Hospital Medicine del Things we do for no reason.
Molt bé, em sembla que és la primera vegada que m'apunto al no fer un electro a algú, eh?
Hosti, me l'apunto, me l'apunto i ja quan s'escaigui em picaré jo mateix la mà quan digui no l'has de fer, que no cal.
Ha, ha, ha, ha. Ens ho dius, ens ho dius, que  ho facis, això. Què més?
Ara l'UrgemMot toca.
Tu havies pensat alguna cosa o no?
Jo seguint amb la seqüència de dubtes. Vam resoldre el dubte del declivi, de deixar les sondes en declivi. 
Sí. 
I teníem pendent el de l'angoixa i ansietat. 
Sí.
Que, si us en recordeu, havia tirat de definicions i deia, nois, jo no tinc clar que toca.
Sí. 
La gent de l'Optimot em van respondre i em diuen que en llengua general es fan servir com a sinònims.
En camps especialitzats pot haver-hi matisos entre l'una i l'altra, però depèn de l'àmbit.
Nosaltres som un camp especialitzat, ens dediquem-nos a això, oi?
I aquí, doncs, una oient ens va contestar,
una oient que resulta que té familiars que són filòlegs i psicòlegs, no el mateix, oi?
I els hi va demanar i ens van respondre. I ells diuen, pràcticament són sinònims,
tot i que sovint s'empra angoixa quan no en pot associar-ho a situació, fenomen, persona o cosa d'alguna manera identificables.
 L'experiència d'ansietat es relaciona amb un estat d'amenaça que no pot definir o concretar la forma o la causa.
o la causa. Interpretant això vol dir que tu tens l'angoixa d'alguna cosa concreta i l'ansietat d'una...
situació així genèrica o inconcreta, que no puguis concretar.
S'assemblen molt i, de fet, segurament ho farem servir sempre com a sinònims,
però si alguna vegada ens trobem amb algú que el que té és aquesta angoixa de tenir una malaltia, segurament és una angoixa,
i si en canvi simplement està que no sap què li passa i tal, que tingui una ansietat.
Estic content perquè m'ha respost tothom, tant els optimots com els oients.
Oients sou molt macos, sou molt macos. 
Veus? La gent té ganes de transmetre el que saben. Això està molt bé.
Doncs, Albert, quan explicaves l'electro has parlat del tòrax en tonel o alguna cosa així, eh que sí? 
Sí, però no es diu així, segur. No sé ara com es deu dir però...
Perquè ho he buscat mentre estaves explicant i la forma preferida és el tòrax emfisematós.
Tòrax emfisematós. Molt bé.
Que els sinònims complementaris i formes correctes, però que no són les preferides del Termcat.
També en pots dir tòrax de bota, tòrax de bota, tòrax delicoide,
tòrax globulós, però el més correcte és l'emfisematós o tòrax de bota. 
Tòrax de bota, mira, traducció literal.
Sí, el tonel i la bota...
Del tot no, però vaja, tonel i bota és això. 
Després, jo tenia dos urgemots preparats que anaven relacionats amb temes urinaris
Una és tu, aquestes persones que tenen una freqüència exagerada de miccionar, com en diries?
Homes a partir dels 50 a la nit?
De dia normal, no cal que sigui a la nit, no ho sé.
Doncs no ho sé. Poliúrics, no. No ho sé.
Jo sempre n'havia dit poliaquiúria.
Ui, sí, sí, aquesta és bona, aquesta és bona.
O sigui, la gent que té un síndrome miccional o que té una hiperglicèmia,
una descompensació diabètica hiperglucèmica, també fan molta diüresi
i constantment estan fent pipí, igual que els síndromes miccionals.
Jo sempre n'havia dit poliaquiúria i és pol·laciúria. Amb l'ela geminada, pol·laciúria.
I aquesta gent, si els tens estirats en un box d'urgències en una llitera, què et demanaran?
Mira, t'ho diré en francès. Si és una dona et demanaran una bacina i si és un home et demanarà un pistolet.
Un pistolet. Ah, mira, que bé. 
Un pistolet.
Jo diria que en català si és un home serà una ampolla d'orina
i si és una dona, li diem cunya, però segur que està mal dit. 
Clar, pensa que la cunya en català és un tascó o una falca. 
Els escaladors fan servir tascons per agafar-se les parets, els llenyataires per tallar troncs o arbres,
i les falques perquè una cadira o una taula quedi nivellada. 
En castellà és una cunya, sí, sí.
La cunya en castellà és això. Els femenins deu ser per això, no? Perquè com que té forma de...
De falca, sí, sí.
De falca, deu vindre d'aquí. Però el terme correcte és orinal.
Mira que és senzill, eh?
 En el diccionari posen orinal d'ampolla femení o orinal d'ampolla masculí.
Mira que és senzill, i complicant-nos la vida de qualsevol manera. Hòstia, orinal.
Orinal, sí, sí.
Si busques en el diccionari normatiu del català, no el mèdic, la traducció de cunya, en castellà, 
en català és una paella o orinal.
Per tant, diem-ne orinal. No cal dir-li cunya. 
Per tant, aquests pacients que tenen pol·laciúria necessiten un orinal.
Ho provaré i ja t'ho explicaré. 
I després, deixa'm explicar-te una anècdota que vam tenir l'altre dia a Urgències.
No donaré molts detalls per guardar la confidencialitat, tot i que no és una cosa especialment conflictiva.
Vam trucar a l'hospital de referència perquè necessitàvem parlar amb l'Otorrino,
perquè teníem una pacient amb un problema d'Otorrino.
No era jo directament, però era el meu company, que jo estava al costat.
Li va dir, per mirar si té aquest problema, agafa 
un abaixallengües i mira-li si en aquest lloc li fa mal o no li fa mal.
Com et quedes?
Petrificat
I vam quedar tots emaperduts i...
És el meu ídol. Tens el nom? Tens el nom? L'hem de convidar! L'hem de convidar! És el meu ídol.
No, no el sé. No sé qui era.
Un abaixallengües. Tremendo.
Sí, sí. Em va fer gràcia perquè és la primera entrada que hi ha en l'UrgemMot és l'abaixallengües perquè comença amb a.
Jo pensava que això no ho feia servir ningú i a més a més li va dir a un company meu
i li va dir així com la cosa més normal i la més rutinària del mon.
Es pot fer, es pot fer. Molt bé.
Mira, hi ha coses que t'alegren el dia.
I ja està. Què més, Albert? Ens queden les recomanacions, no?
Doncs mira, aprofitaré la falca que m'has llançat amb l'abaixallengües.
 La meva recomanació és un llibre, perquè tu l'altre dia vas treure un llibre
i just vam gravar abans de Sant Jordi i va venir Sant Jordi i jo tinc un llibre.
Un llibre de català però mèdic que es diu Ensenya'm la llengua del doctor Antoni Bertran.
Aquest senyor és internista i metge de capçalera.
Doncs aquest doctor explica que durant molt temps estava escrivint 
en una llibreta les coses que li deien els seus pacients i no deixa de ser un compendi del català 
vulgar i no tan vulgar perquè, és clar, fa molts anys que només vèiem ictus.
Uns pocs anys abans vèiem AVCs però és que tota la vida s'havien vist atacs de feridura.
Sí, sí, sí, clar.I
I me l'he comprat, doncs, per poder explicar alguna cosa en els UrgemMots futurs
perquè el català està pioc però mira, n'hi ha alguns que diuen abaixallengües.
Molt bé, Albert. Doncs jo us volia recomanar una xerrada, un vídeo.
És un TED Talk que a l'EMPodcat ja ho posarem, que és el TED.com
i és una xerrada d'un metge de família i urgentòleg canadenc
que és en Brian Goldman, que té una xerrada que es diu 
Doctors make mistakes. Can we talk about that?
I parla del tema de la seguretat dels pacients relacionada amb els errors mèdics
i t'explica que tenim la idea que si som bons professionals
i estudiem molt i ens hi dediquem molt, no tenim la consciència que ens equivoquem i tothom s'equivoca.
El més llest s'equivocarà. I ell t'explica la seva història
que va tenir, que era un molt bon estudiant i no sé què, i matrícules d'honor amb tal
i va lligar errors mèdics que haguessin pogut ser evitables
i el que es trobava és que li costava comunicar-ho, expressar-ho, parlar-ho
perquè se n'adonava de que quan algú treia la conversa de seguida hi havia algú que feia una broma
i es dissolia aquella discussió o aquella reflexió sobre aquell error...Costa molt de parlar-ne.
I a més a més també el sistema sanitari tampoc afavoreix molt que això se'n parli i que n'aprenguem dels errors.
Ni les persones individualment, ni els equips ni el sistema sanitari ajuda 
a que siguem conscients que som fal·libles i que ens equivoquem
cada dia des del més espavilat al menys tothom estem en aquest tema. 
Val la pena escoltar-lo almenys per ser conscients si és que no ho ets.
Em va semblar interessant compartir-ho amb vosaltres perquè em va cridar molt l'atenció.
Molt bé. 
I ja està, Albert.
Jo l'he cagat moltes vegades.
De fet, no puc recordar quantes perquè són tantes que no te'n puc triar una de les moltes que he fet a la vida.
Si treballes 1.600 hores l'any és molt fàcil acumular-ne unes quantes i les que no som conscients, clar.
I a més els que estem a urgències que de vegades hi ha alguns errors, crec que són els menys, que som conscients
perquè veiem les conseqüències immediates però penso que un dels problemes importants és que com que els pacients nostres
ens duren unes hores hi ha molts errors que no els veiem perquè el pacient està a planta, el pacient està a casa, el que sigui i no ho veiem. 
Però si tinguéssim el pacient davant nostre penso que ens adonaríem molt més de les cagades que anem fent.
Molt bé. 
Res més, Albert.
Doncs ja podem tancar la paradeta.
Aquest episodi 36, l'últim de la temporada.
Sí, senyor. Doncs ara, com cada vegada passarem al grup de Telegram
alguna enquesta per veure què hem de fer aquesta temporada vinent.
Si traiem seccions, si en posem, el que s'escaigui. Si ens dieu que tanquem la paradeta la tanquem, però vaja, 
si cada vegada tenim més oients deu ser que no deu voler que la tanquem. Ja es veurà.
Si no agafem vacances i ja està.
Doncs mira, les vacances no està mal pensat però tu fas vacances mai? Tu sempre ets metge, no? Llavors...
Sí, sí, sí, clar.
No ho sé, a mi em passa. Jo vaig a un camp vaig amb la canalla, ara ja els tinc grans,
però vaig amb la canalla, allò, una pista esportiva i vaig a les porteries a veure si estan fixades a terra.
Aviam si t'hi pots penjar, no? Aviam si t'hi pots penjar de la...
Bé, sí. Algun ajuntament avisat dient que si us plau les lliguessin a terra, en el seu moment.
Doncs molt bé, Albert. Aviam, animem a la gent que arribem del 95 al 100 en el Telegram
Estaria bé. Seria maco. Encara que jo prefereixo animar-los perquè ens expliquin coses.
Recordeu que tenim allò de l'EMPodcas que hem començat a fer com un extra als episodis ordinaris en què juguem. 
Algú ens explica casos i anem aprenent a base de jugar amb el que els altres han fet.
A mi em va agradar, i m'agradaria que m'en passessin més. Surt de la zona de confort i dius, hòstia, hòstia, què faria, què faria?
O sigui que si teniu algun cas que vulgueu compartir, tampoc cal que sigui molt espectacular, eh? Qualsevol coseta en serveix. 
Sí, sí, i tant, de tot se n'aprèn. Albert, molt bé. Ens veiem a la propera temporada.
Vinga
Apa, adéu. 
Que vagi molt bé. A reveure.