EmPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
Hola, benvingudes a un nou episodi de l'EmPodCat, el 37, el primer de la quarta temporada.
Com sempre, a l'EmPodCat el presentem aquests dos individus de l'equip multidisciplinari i multicèntric.
D'una banda tenim en Xavi Basurto, des de l'Empordà. Hola, bon dia, Xavi.
Hola, Albert i els que ens esteu escoltant.
Me presento per si algú dels que ens esteu escoltant encara no ens heu sentit cap episodi.
Jo sóc en Xavi Basurto, que sóc metge d'urgències de l'Hospital de Figueres
i també de la Unitat de Suport Vital Avançat de la 606 de Figueres.
Podeu llegir alguna cosa que vaig escrivint en el blog de urgem.cat i a Twitter també, arroba urgem.cat.
I Albert, tu explica alguna cosa per si algú no ens ha sentit encara.
Jo sóc l'Albert Homs, sóc ceretà d'adopció, treballo a l'Hospital Transfronterer de Cerdanya i també tinc un blog,
que és emermedpirineus.cat i arroba emermedpirineus al Twitter i a mastodont.cat.
D'entrada, demanar disculpes a tots els nostres oients perquè anem una mica tard.
Havíem pensat començar la temporada amb un episodi especial,
però al final ens ha sortit malament la jugada i hem hagut de tirar cap al que ja coneixem.
No sé quina música posarem perquè volíem canviar la música al principi, com cada temporada.
Al grup de Telegram m'hem preguntat què volíeu fer i sembla que les gralles tiren fort, però és que la gralla fot molt soroll.
No ho sé, la música que heu sentit al principi és la que quedarà per la resta de la temporada o no, ja veurem.
Va, vinga, anem al gra, Xavi. Avui ens volies explicar un tema interessant i bastant desconegut.
Bastant desconegut, sí. El tema és una patologia, és una síndrome que en anglès
en diuen refeeding syndrome, la síndrome de realimentació.
A mi si m'ho haguessis dit abans que aquest tema m'interessés i me'l preparés, no sabia gran cosa,
però bé, ara intentarem fer una mica d'aproximació genèrica, no és gens complicat, però sí que és important.
La síndrome de realimentació és una alteració metabòlica i hidroelectrolítica
que afecta persones que veiem, per exemple, a urgències, que tenen una malnutrició de base
i en les quals, pel motiu que sigui, perquè es queden en urgències o s'hospitalitzen,
se'ls comença nutrició, tant nutrició oral, parenteral, de la que sigui.
Aleshores, en aquestes persones que estan malnodrides i comences una nutrició, això provoca alteracions,
alteracions hidroelectrolítiques, metabòliques, que ara explicaré, i lògicament tindrà unes complicacions clíniques,
cardíaques, hemodinàmiques, del sistema nerviós central i una miopatia.
És una patologia que coneixem des de fa més de 70 anys, bàsicament després de la Segona Guerra Mundial,
quan s'alliberaven els presoners dels camps de concentració, que estaven malnodrits, i se'ls realimentava.
Aleshores, com que no es coneixia aquest fenomen, es feia de forma excessivament intensiva i tenien una mortalitat del 20%.
Això és un problema de salut que també podem veure en urgències, però és poc conegut,
és una patologia poc estudiada, poc investigada i es desconeix moltes aspectes d'aquesta patologia.
Per el mateix motiu, està infradiagnosticada.
Penso que si ho miréssim bé no seria estrany veure gent que apareix amb problemes cardíacs,
amb problemes hemodinàmics i en problemes del sistema nerviós central, de síndromes confusionals i agitacions,
i coses així, que pot ser un problema d'aquests.
Com que és una patologia poc estudiada, els criteris diagnòstics, uns articles fan servir uns,
un altre llibre fa servir un altre. S'assemblen tots, lògicament,
però no hi ha una cosa establerta, homogènia i sistemàtica que tot arreu es faci servir els mateixos criteris diagnòstics.
A part de la definició que és molt heterogènia, els mecanismes fisiopatològics que expliquen tota aquesta patologia,
hi ha llacunes de coneixement important.
Per exemple, també la incidència.
Com que ho infradiagnostiquem i ho infraestudiem, no sabem, per exemple, en ancians que venen malnodrits,
fins a un 16% poden fer aquesta síndrome.
Els pacients neoplàstics que venen malnodrits i que els realimentem, poden fer un 20%.
Els pacients amb una anorèxia nerviosa, aquests ho poden fer amb un 30%.
Jo penso que també és una patologia que veiem poc o que som poc conscients a nivell d'urgències,
perquè tot i que el problema comença a nivell d'urgències, que comencem a realimentar,
ni que sigui posar un sèrum glucosat o començar nutrició enteral o oral, vull dir, donar aliment,
això ja ho comencem a urgències.
El que passa és que la clínica de tota aquesta síndrome no comença immediatament,
sinó que normalment s'endarrereix fins a 72 hores.
És a dir, que el pacient està a planta, per exemple,
i a planta és on es comença a manifestar clínicament i després ves a saber què passa.
Suposo que el fet que no estem parlant estrictament de desnutrició, sinó de malnutrició.
Hi ha gent que no els veu esquelètics, penso en el malalt alcohòlic,
aquell que li agafa l'ànsia de beure i fot quatre dies que només fa que beure
i només beu, clar, calories en té de sobres, però la resta d'aliment no.
Sí, sí, li falten nutrients que són indispensables, sí.
De fet, el més important que vull explicar i que m'agradaria que quedés clar,
que és el que podem fer urgències són dues coses.
Identificar el pacient que és de risc que faci aquesta síndrome,
és la feina primordial i més important que tenim, identificar-lo.
Recordo que són pacients que quan comenci la clínica pot ser important,
pot tindre manifestacions clíniques, cardíaques, del sistema nerviós central,
que siguin importants i té una mortalitat i també augmenta l'estada hospitalària.
Per tant, s'ha de tenir molt en compte.
Aleshores, factors de risc per desenvolupar una síndrome de realimentació.
Això es basa en la Guia de Pràctica Clínica número 32 de l'organisme, que és el NICE.
Hi ha una primera versió del 2006 i l'última actualització és del 2017.
Aleshores, quin tipus de pacients hem d'identificar a urgències
i posar-los una etiqueta ben grossa que diu alerta l'alimentació d'aquest pacient?
Doncs tots els pacients que tinguin un o més dels següents criteris.
Un índex de massa corporal inferior a 16, que això és molt baixet, és un pacient esquelètic.
És un pacient que, per exemple, si fa 1,70 m ha de pesar 46 kg o menys.
Un pacient que, de forma no intencional, hagi perdut un 15% del seu pes en els darrers 3-6 mesos.
En una persona de 70 kg, un 15% són 10 kg.
Una persona que perdi 10 kg en 6 mesos no és res de l'altre món i potser tampoc crida excessivament l'atenció.
Per tant, aquest se'ns pot escapar molt fàcilment.
Després, pacients que no s'hagin alimentat o s'hagin alimentat molt poc en els últims 10 dies.
I després, pacients que a urgències tu els vegis amb uns nivells de potassi o de fosfat o de magnesi baixos.
Això, només que compleixi un d'aquests quatre criteris, és un pacient d'alt risc que desenvolupi una síndrome de realimentació.
Després hi ha uns criteris menors que necessites que n'hi hagi dos.
Són els següents. Un índex de massa corporal de menys de 18,5.
Menys de 18,5 vol dir que una persona de metre 70 ha de pesar 53,5 kg o menys.
Això ja no és tan esquelètic.
No, no, això és estar prim.
Sí, sí, força prim, però no esquelètic.
Jo penso que em cridaria l'atenció, però no suficient.
Tots aquests han d'anar acompanyats de dos criteris.
Un és l'índex de massa corporal.
Després, una pèrdua de pes no intencional més del 10% en els últims tres o sis mesos.
Una persona de 70 kg, 7 kg en els últims sis mesos.
Que no hagi menjat o hagi menjat molt poc en els últims cinc dies.
Això ja no és excepcional.
Jo que sé, una persona gran que hagi caigut a casa seva o s'hagi perdut o el que sigui i els últims cinc dies hagi menjat molt poc.
I després, això sí que és molt habitual, pacients amb abús d'alcohol o que prenguin fàrmacs.
Per exemple, la insulina, la quimioteràpia, antiàcids o diürètics.
Això en tenim a cabassos.
Per tant, qualsevol pacient d'aquests amb abús d'alcohol, insulina,
quimioteràpia o antiàcids o diürètics,
més que hagi perdut 7 kg en els últims sis mesos, doncs vigilem amb aquests.
Que amb alguns d'aquests pacients, la pèrdua a punt d'arrel és molt difícil de valorar.
Perquè si tens gent gran que ha començat aquella demència que viuen sols,
Vejam qui sap quan pesava aquesta persona abans. I l'alcohòlic, tres quarts del mateix.
Si se'n recorda d'on viu, ja és molt, com per demanar-li com pesava fa un mes i creure-s'ho.
Sí, sí. I a part, urgències, el pes tampoc és una constant vital.
Per tant, la majoria de vegades no els pesem els malalts quan entren a urgències.
És difícil de valorar, no impossible.
T'hi has d'esforçar, t'ha de cridar l'atenció. I tens raó que és difícil de ponderar, però bé, ho hem d'agafar una miqueta així en genèric.
El tema de l'alcoholisme són persones que fan una dieta pobra amb nutrients i a més a més fan una mala absorció.
Aleshores tenen dèficits de nutrients. Entre ells el més important és el dèficit de tiamina.
I a més a més tenen disfuncions hepàtiques, que aleshores, com que tenen alteracions del metabolisme,
juntament amb la mala absorció i la dieta pobra i tot això,
fa que quan tu li donis un aliment, sigui un glucosat endovenós, això ho fem molt sovint,
doncs puguin tindre problemes.
La insulina, que hem dit que era un altre dels factors a tenir en compte que poden fer això.
La quimioteràpia també.
El tema dels antiàcids, magnesi o alumini, d'ús perllongat, ara es fan servir menys que abans,
però pots trobar gent que fa temps que prenen aquestes salts de magnesi, aquestes històries per l'estómac.
I després els diürètics, per exemple, l'acetazolamida, el nom comercial que coneixem més és l'Edemox.
Doncs això disminueix la reabsorció, a nivell de les nefrones del túbul proximal, de fosfats
i per tant elimines per l'orina més fòsfor del normal i per tant tens una hipofosfatèmia.
I la hipofosfatèmia és l'alteració electrolítica més important d'aquesta síndrome.
Aquests se'ns poden escapar ben fàcil, eh?
Sí, i tant. El que passa que això és un criteri, és a dir, que prengui l'Edemox
i a més a més que hagi perdut 7 quilos en els darrers mesos,
o que hagi menjat poc els últims 5 dies, o que realment estigui prim perquè té un índex de massa de menys de 18 i mig.
No és un criteri sol, n'hi ha d'haver-hi dos d'aquests,
però si ho miréssim bé en trobaríem uns quants cada setmana, d'aquests pacients.
Altres factors de risc que també poden tindre dèficits nutricionals.
Per exemple, gent que està en vaga de fam, que no ha menjat res, dietes estrictes perllongades,
pacients neoplàstics, ja ho hem dit abans, sigui perquè no tenen gana i no mengen
o per problemes de disfàgia o per problemes relacionats amb la quimioteràpia,
la hiperèmesi gravídica, les gestants que es passen dies i dies vomitant,
doncs és possible que també tinguin dèficits nutricionals importants,
patologies psiquiàtriques, això ho hem dit abans, l'anorexia nerviosa o una depressió important,
condicionants socioeconòmics, que si hi hagi problemes d'accés a l'alimentació
o negligències dels progenitors o un abús o el que sigui que faci que una persona no es pugui alimentar correctament
o inclús causes iatrogèniques. El pacient, pel que sigui, ha estat sense prendre res d'alimentació.
Això penso que ja no deu passar, però sí que està contemplat.
Altres coses que també hem de tenir en compte és, per exemple, cirurgia bariàtrica,
gastrectomies o síndrome del budell curt per reaccions intestinals extenses, per malformacions congènites, etc.
Aquests tindrem problemes d'absorció de nutrients, ancians fràgils amb patologia crònica debilitant,
també hem d'anar en compte, i pacients amb pancreatitis crònica.
Un altre factor de risc és augment de les necessitats nutricionals. Per exemple qualsevol pacient amb un procés inflamatori important.
Un pacient sèptic, un pacient amb una cetoacidosi diabètica...
Són pacients que augmenten el seu metabolisme i estaran amb dèficits nutricionals importants.
Coses que també ens han de cridar l'atenció o factors de risc que puguin fer aquestes síndromes,
les realimentacions excessives. Un factor que facin la síndrome és alimentar-los excessivament.
Dels diferents tipus de nutrició, l'enteral sembla que és la que té més risc,
 tot i que la via oral també ho pot fer.
El pacient amb hipoalbuminèmia també és un factor de risc.
I després hi ha alguna escala que és la nutritional Risk Screening 2002,
que amb una puntuació igual o superior a tres punts
també t'indica que és un pacient que té algun tipus de malnutrició i, per tant, també està en risc
que pugui fer una síndrome de realimentació quan tu li comences a posar algun tipus d'alimentació oral o parental.
Això serien els factors de risc que hem de tindre en compte.
Sobretot recordo els que ens diuen les NICE, que són aquells quatre factors de risc importants
i que només que compleixi un d'ells ja hem d'anar en compte,
i si no els que són més light que n'han de complir dos, i en el qual hi ha els molt habituals,
que són l'alcohol, la insulina, quimioteràpia, antiàcids i diürètics. M'explico bé, Albert?
Sí, sí, sí. De fet, m'inquieto, perquè, com sempre que ens expliques coses,
sempre me'n recordo d'algú que se m'ha colat segur.
Sí, sí. Jo penso que se'ns ha colat quantitat de gent que baixen de planta
amb alguna clínica nova, i que m'agradaria saber quants d'aquests
s'haguessin pogut solucionar o evitar aquest problema afegit iatrogènic
fent senzilles actuacions terapèutiques que valen mig euro i són superfàcils de fer.
Vull dir que no és una patologia que necessita una gran infraestructura
ni una terapèutica complicada ni cara ni res, que són quatre coses que has de tenir en compte.
Jo penso molt amb la gent gran aquesta que viu sola que comentaves tu de caure a terra.
Hi ha algú que ha descrit els avis tortuga, perquè es queden panxa enlaire i no es poden...
I com van morint mica en mica durant dies.  Ho hem vist tots, al meu territori, a més a més passa força.
Gent que no saps què ha menjat l'última setmana, més d'una i més de dos, i probablement ha menjat molt poc.
Sí, i això, segurament, ho veurem més cada dia. Per tant, tindre-ho en compte és important.
Deixa'm explicar una miqueta l'explicació fisiopatològica d'aquesta síndrome,
 perquè entenguem perquè quan jo li poso un glucosat en un pacient
que ha menjat poc els últims cinc dies, em pot fer una síndrome que el pot matar.
Espera, que premo el botó de l'alerta Setciències.
Alerta, alerta.
Compte, que aquí, alerta Setciències.
Qui vulgui anar a fer un cafè ara mateix té cinc minuts per anar a fer un cafè i després torni.
Aviam, no és gens complicat.
Una persona que ha menjat molt poc, que té aquests factors de risc que hem dit, què li passarà?
Tindrà una glucosa en sang baixa i una manca de nutrients i de vitamines.
Això està clar, no? Aleshores, quan el cos no té sucre, el cos si continua viu necessita energia.
Aleshores, si aquesta energia no ve de la glucosa, vindrà d'un altre lloc.
Per exemple, del glicogen que tenim en els músculs i en el fetge.
Hi ha la glicogenòlisi. Desfem el glicogen i fem energia.
No ho fem a través de la glucosa sinó que ho fem a través del glicogen.
Això és el que intentem quan fem una dieta, no? Cremar el greix.
Exacte. O sigui, destruiràs el glicogen per fer glucosa i alimentar el cervell.
Faràs el mateix amb el greix, fas una lipòlisi i faràs el mateix amb les proteïnes.
Degradaràs glicogen, proteïnes i greixos per obtenir energia,
 amb el que et quedaràs sense dipòsits de grassa i amb un múscul... estaràs sarcopènic total.
Què més passarà a nivell de nutrients i de vitamines?
Quan passa això, el magnesi, el fosfat i el potassi en sang baixa.
Però el cos no pot viure amb aquests dèficits en plasma d'aquests quatre electròlits.
Aleshores, el que fa el pacient és fer passar aquests ions de l'interior de la cèl·lula
cap a fora, cap al plasma, per mantenir-los estables.
Hi ha un canvi, una translocació del fosfat, del potassi i del magnesi de dins de la cèl·lula cap al plasma.
Aleshores, tu pots fer una analítica i moltes vegades et pot sortir normal,
però el pacient realment té un dèficit d'aquests ions a nivell corporal total.
El pacient té energia perquè fa servir les proteïnes, els lípids i el glicogen
i sodi, potassi i magnesi ho ha tret de dins i ho té en el plasma perquè el metabolisme
de les membranes de les cèl·lules i les bombes de sodi-potassi i el cicle de Krebbs i tot això funcioni bé.
Els nivells plasmàtics estan bé, però els intracel·lulars no.
Exacte. I si mires en global de tot l'organisme, hi ha un dèficit d'aquests electròlits.
Aleshores, el pacient ve per una pneumònia, ve per un traumatisme, ve pel que sigui,
el pacient ingressa i li començarem a donar menjar
o, mentre estàs pendent de l'operin o el que sigui, li posaràs un sèrum glucosat.
O un glucosalí, perquè no saps què posar-li, li poses de tot una mica.
O un glucosalí, amb potassi, etcètera.
El problema d'això és que tu li estàs posant glucosa
i el seu cos començarà a segregar insulina perquè haurà d'absorbir aquesta glucosa
i la insulina que genera el pacient és el que el pot arribar a matar
perquè amb la insulina s'altera tot el metabolisme.
Tu estaves en una fase prèvia que és la que hem dit de malnutrició
i t'ha baixat el sucre i no sé què i estàs catabòlic total.
Estàs destruint proteïnes, glicogen, lípids, etcètera. Estàs catabòlic
I ara has de canviar tot el sistema i començar a ser anabòlic.
I la insulina és l'hormona més anabòlica que hi ha.
L'augment de la insulina en sang augmenta la reabsorció de sodi a nivell de la nefrona.
Reabsorbeixes molt sodi i què passa si reabsorbeixes molt sodi? hi ha una sobrecarrega de...
Retens molta aigua...
Exacte, una sobrecàrrega de líquid intravascular
i si ets una persona gran o una persona amb...
insuficiència cardíaca...
Exacte, ja està, insuficiència cardíaca, edema agut de pulmó, problemes arrítmics, aturada cardiorespiratòria i mort.
Què més pot passar? Jo li dono sucre, ell augmenta la secreció d'insulina i augmenta el metabolisme de la glucosa.
El cicle de Krebbs, aquesta història i tot això perquè funcioni necessites molta tiamina. Tiamina que ja tenies un dèficit.
Aleshores, amb aquest dèficit de tiamina no podràs fabricar el sucre que necessita el cervell
i ja tindràs una encefalopatia de Wernicke i si això no se soluciona, una síndrome de Korsakoff.
Per tant, tindràs un pacient al principi amb un deliri, amb síndrome confusional,
amb atàxia, amb dismetries i amb problemes de nistagme, d'oftalmoplegia
i que si no es corregeix, acabarà amb el Korsakoff, que és un pacient amb una amnèsia que no se'n recorda de res i això ja és irreversible.
A part que faràs també una acidosi metabòlica per augment del lactat.
 Què més passarà amb la insulina?
El potassi, el magnesi i el fosfat tornaran a passar del plasma,
que el teníem perquè estigui bé, la insulina fa que entri dintre la cèl·lula.
Quan tens un pacient amb hiperpotassèmia i t'està fent arrítmies cardíaques, que en vam parlar en el darrer episodi,
una de les coses que fas amb la hiperpotassèmia és posar-li insulina, perquè sabem que el potassi sortirà de la sang,
entrarà dintre la cèl·lula, allà s'estarà quietet i, per tant, no afectarà les cèl·lules miocardíaques i no tindrem un problema cardíac.
Doncs a aquests pacients els passa el mateix, que el potassi, el magnesi i el fosfat,
que ja sabem que a nivell de l'organisme total estaven disminuïts, doncs ara passa del plasma cap a dintre la cèl·lula
i, per tant, a nivell del plasma, ara sí que tindrem un dèficit de potassi, de calci i de magnesi.
I al miòcit no li agradarà.
I al miòcit no li agradarà gens ni mica, exacte. I això afectarà a nivell de múscul cardíac,
arrítmies, tetània i tindrem un problema important.
I a nivell dels fosfats, al començar a sintetitzar proteïnes,
que ja tens sucre i tens insulina i tal, el teu organisme estarà anabòlic, començarà a sintetitzar proteïnes i per fer això necessites fosfat.
El poc fosfat que et quedava en el cos et baixarà. I aquest que hem dit abans,
nivells baixos de fosfat en sang, és l'alteració d'aquest ió, és la més important
i és el que gairebé et dona el diagnòstic d'aquesta síndrome.
Però el fosfat no es demana gaire. Estic intentant recordar-ho ara i quan es demanen electròlits...
No es demana mai.
Mira, ara preguntaré si el fem i tot, perquè diria que no l'he vist mai.
Jo no l'he demanat pràcticament mai i ara des d'aquests últims dies que estic repassant aquest tema,
en algun cas que dic: ostres, aquesta persona podria tindre un fosfat baixet.
El que passa és que moltes vegades no és immediat, almenys en el meu hospital.
Bé, i això també ens donarà problemes.
La hipofosfatèmia dóna molts problemes, entre ells el tema de la síntesi d'ATP en el múscul.
Això donarà debilitat muscular i la més important és la diafragmàtica
i per tant tindràs un pacient amb insuficiència respiratòria perquè el seu diafragma no funciona.
A part de la debilitat dels músculs de les extremitats i d'on sigui, però el problema bàsicament és amb el diafragma.
I et tornaràs mico buscant qualsevol altra causa molt més simple.
D'aquesta dispnea, d'aquesta insuficiència respiratòria, què li passa al pacient que està confós...
Sepsis, serà una sèpsia. Diràs que és una sèpsia i resulta que el problema que tenim és un altre.  Un gran impostor estic veient aquí, eh?
Sí, sí. Si portés l'etiqueta d'aquest pacient quan va ingressar tenia un problema de malnutrició,
les alarmes han de començar a sonar i pensa en el síndrome de realimentació perquè el tractament també és bastant senzill.
Va, explica, explica, perquè fins ara ens hem cagat. Jo molt. Ara què?
No t'he dit una cosa que a tu et pot interessar que la hipofosfatèmia, hipopotassèmia, hipomagnesèmia i tot això
que hem dit que fa la insulina entra dintre de la cèl·lula, altera la bomba de sodi-potassi i aleshores això afecta el cor, ja ho hem dit.
A tu que t'agraden els electros, aquí hi ha un signe electrocardiogràfic
que veiem en altres patologies però aquí també ens hi hem de fixar.
Ara t'estic posant a prova, Albert. Un signe electrocardiogràfic que diguis.
Mira, te'n diré tres o quatre i així sembla que sé de quin estem parlant. Si hi ha hipopotassèmia, les tes estaran disminuïdes,
diré la J d'Osborn perquè sí, perquè la J d'Osborn  sempre surt
i una fibril·lació auricular perquè si tens el potassi fatal faràs tot el que vulguis perquè el potassi està fatal.
Però no tinc ni idea de quin signe és patognomònic o pot fer-nos pensar en això.
Bé, és la presència d'una ona U.
Home, la famosíssima ona U que ningú ha vist mai excepte en aquest cas, molt bé.
Una ona U és una ona petita, una ona del mateix signe, la mateixa direcció de la ona T
que va després de... o sigui, hi ha el QRS, la T i després pot aparèixer la U, que normalment la pots veure millor a V2 i a V3.
I que normalment no t'hi fixes perquè sempre hi ha un artefacte de base
perquè com que els electros els fem tan bé dius això deu ser que està l'electro mal fet i ja està.
Fixar-te en aquest tipus de pacient després de la ona T, vejam si hi ha una ona amb el mateix signe que la T
molt més petita, que pot ser un 25% de la ona T, i mirar-la a V2 i a V3, aviam si allà veus una ona U
I la ona U té moltes altres causes, però fixa-t'hi.
 Aquest pacient malnodrit, que li han passat en aquests dies soros glucosats o no sé què,
doncs fem-li un fosfat en sang aviam què tal surt.
Altres coses a tenir en compte, hem dit els que tenen factors de risc de fer aquesta síndrome,
però hi ha també factors de risc de mortalitat.
I són els pacients d'edat avançada, els ancians, els HIV, que ho he buscat i no he trobat exactament l'explicació del per què,
i després els pacients crítics. Una cetoacidosi diabètica, un pacient amb una pneumònia greu, etcètera,
el pacient crític, aquest que està amb més necessitats metabòliques, amb un estrès metabòlic, inflamatori i tot això,
si fa una síndrome de realimentació té més risc de mortalitat.
Proves que hem de fer quan ens surten les alarmes i dius, hòstia, no serà això?
Un fosfat amb sang, és el més important.
Si s'acompanya de potassi i magnesi també baix, tindràs una hiperglicèmia i tindràs un dèficit de tiamina.
Això al millor tampoc no ho veuràs de forma immediata.
Però és bàsicament això, és molt fàcil, és demanar-li un fosfat en sang.
Ara no recordo els nivells, no sé si són 0,6 mil·limols per kilo o alguna cosa així
i tampoc hi ha un consens específic per dir menys de 0,6 ja és diagnòstic, no hi és.
Però si trobes el pacient amb un fosfat baix i que et quadri el seu estat nutricional
un cop descartades les causes normals de tota aquesta clínica doncs pensa en la realimentació.
El maneig, el més important i el que ha de quedar clar a tothom
és identificar el pacient que té factors de risc a nivell d'urgències. Això és el que podem fer nosaltres.
Què més podem fer? Ja d'entrada demanar-li els nivells d'electròlits en sang, que poden estar normals però poden estar alterats ja
 Per tant, fer un monitoratge del fosfat, del magnesi, del calci i suplementar-los.
Quan vegis un pacient malnodrit que té algun dèficit hidroelectrolític, el que sigui,
doncs comencem ja des d'urgències a suplir-li aquest dèficit. Comencem-li ja tiamina, vitamina B1.
Demanem els nivells, encara que no els tinguis immediatament, comencem-li la tiamina perquè és un tractament que deu valdre mig euro al dia
i si el pacient està bé li pots donar via oral i no hi ha cap problema.
En els alcohòlics, especialment quan venen amb la trompa corresponent,
sempre hi ha aquest mal costum antic de punxar-los la tiamina intramuscular.
Es perd en els albors del temps saber el motiu.
Jo m'imagino que en el seu moment devia haver-hi uns guants que devien fer korsakofs guapos i imagino que devia ser un: goita, fotli.
I ha quedat perquè és que no veig el motiu pel qual a tothom li cau la tiamina intramuscular.
No sé si és per això, no sé si tens alguna idea del per què.
No, no en tinc idea. Jo no ho he fet servir mai, però sí que ho veig de tant en tant que sí,
que de vegades el pacient alcohòlic ve en un estat alterat per l'alcohol se'ls hi posa tiamina.
Però si no l'has de nodrir i el pacient pot marxar cap a casa, no ho sé, no li veig tampoc el sentit.
Jo, quan ho he preguntat, m'han dit així metabolitza l'alcohol abans i penso, segur, segur.
No ho sé. No ho sé.
Doncs això, en aquest que té factors de risc, ja l'hem identificat,
Mirem-li com estan els nivells de sodi, potassi, magnesi i fosfat. Mirem-li els nivells de tiamina.
Comencem-li a suplementar ja tots els dèficits que té. Dèficits de vitamines, sobretot la tiamina,
i després també te recomanen que li donis algun complex multivitamínic de vitamina B6, B12, no sé, complex vitamínic.
La seroterapia, anar amb compte perquè hem dit que aquests pacients augmentaran la reabsorció de sodi,
retenció de líquid, i poden fer insuficiència cardíaca i tal, per tant, fem una restricció de líquids.
Fem una restricció també de sodi i també, molt important, fer una realimentació cautelosa.
Cautelosa vol dir hipocalòrica.
Un pacient normal necessita que li posis tu una dieta de 30 kilocalories per quilo i dia.
Si pesa 70 quilos, passaran 2.000, 2.100 calories al dia.
Doncs en aquests pacients, en funció del risc que tenen de fer aquesta síndrome, li hauràs de reduir molt.
En lloc de 30 kilocalories per quilo i dia, el millor és de passar a 10 o a 5 kilocalories per quilo i dia.
És molt poc. I progressivament, dia a dia, anar augmentant una miqueta l'aport calòric d'aquestes persones.
Això amb la dieta oral, a nivell hospitalari, pot ser molt complicat d'aconseguir,
perquè aquí, normalment, la dieta és marcar la creueta que diu dieta normal.
Aquí, una dieta hipocalòrica que sigui 5 o 6 vegades més hipocalòrica,
pot ser complicat fer-li entendre al personal d'infermeria que aquell tio el tens
menjant menys expressament, convèncer les infermeres aquí pot ser complicat .
No, tu li dius mira, escolta l'episodi 37 de l'EMPodCat.
Allà ho explico.
Això s'explica, ja sé que potser és difícil, però dient...
i a més a més, potser veus un pacient cacèctic i no sé què, i a sobre tu vas i li pautes una dieta de 500 calories al dia.
Això, o ho expliques i ens comuniquem bé i entre tots diem, ei, vigilem aquest pacient, posem-li un rètol,
posem-li una etiqueta que diu pacient amb una dieta hipocalòrica i progressiva.
El segon dia, el tercer dia, el quart dia, vas augmentant les calories i ja està, però sí que, evidentment, l'instint seria veure un pacient cacèctic,
anar-li tot el que sigui capaç de menjar o de posar-li per via parental. Doncs, anar amb compte.
Què més? També identificar el pacient que té la síndrome o que sospites tu que té una síndrome.
Com que hem que la clínica comença a les 72 hores o una mica més enllà, després que tu hagis iniciat la realimentació,
segurament serà un pacient que estarà a planta, per tant, quan et baixin un pacient de planta
i que no sàpigues per què esta en insuficiència respiratòria, té arrítmies, està confós, etcètera,
quan no sàpigues d'on t'ha ve això, doncs pensa en el fosfat.
Són les actuacions que podem fer a urgències i que segurament s'estalviaria algú que es morís per aquesta causa.
Jo no tinc res més.
I la reposició de fosfat? És que ara estic pensant....
El tenim, el fosfat endovenós el podem prescriure.
La veritat és que no tinc experiència, ni t'ho puc dir de memòria, però sí que quan pengem això
ja posaré alguna taula que he trobat d'algun article
de cada ió d'aquests, com l'hem de suplementar i quins són els nivells normals, quins són els nivells patològics.
Si voleu ja ho pengem i ho deixem penjat en l'Urgem.
Molt bé.
Doncs ja està, Albert.
Moltes gràcies. Una altra d'aquestes coses que no t'esperes i al final resulta que has de fer poquet.
Una miqueta d'aquí, una miqueta d'allà i sobretot tenir els ulls ben oberts i fixar-t'hi molt.
Està alerta.
Això, en els nostre servei d'urgències on sempre podem dedicar tant temps a cada pacient com voldríem.
Una altra cosa a tindre en compte. Hòstia, no parem.
No acabarem mai, eh?
Molt bé. Doncs escolta, va, anem a la següent secció.
El menys es més, poder?
És el menys es més, sí senyor.
I va, jo us porto una cosa que crec que és interessant, especialment ara que cada vegada el triatge avançat
d'infermeria a l'entrada del servei d'urgències cada vegada és més comú a tot arreu
i les infermeres ja no només decidim qui està més fotut i qui s'espera i qui es deixa d'esperar, sinó que comencem a demanar coses.
Aquesta és una recomanació de l'Essencial de l'any 2015, l'Essencial del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
que ens parla de la no necessitat de fer una radiografia en lesions traumàtiques agudes de turmell, avant peu i genoll.
D'on surt aquesta recomanació de l'Essencial? bé, surt que la patologia traumàtica de genoll i turmell-peu és
un motiu de visita molt freqüent a urgències, moltíssim.
I gairebé tothom acaba amb radiografies i la veritat és que la proporció de fractures rellevants que surten és molt baixa.
Llegeixo per aquí que menys d'un 15% en els casos del traumatisme de turmell la radiografia ens mostra una fractura i en el cas del genoll menys d'un 7%.
Si afegim que uns senyors canadencs molt macos s'han inventat les regles d'Ottawa
per decidir si mereixen o no mereixen una prova diagnòstica, doncs tenim regles d'Ottawa
per la radiografia de genoll i regles d'Ottawa per el turmell-peu.
I resulta que si apliquem aquestes regles d'Ottawa, que després les explico,
ens estalviaríem fer un terç de les radiografies de turmell i un 50% de les radiografies de genoll
amb l'estalvi econòmic i de temps que suposen no necessitar la radiografia.
Quan van fer els estudis no sé la quantitat de temps que necessites per convèncer el pacient que no necessita la radiografia, però això és una altra guerra.
La recomanació el que ens diu és, si la regla d'Ottawa és negativa, no necessita radiografia.
Tornaré a repetir perquè quedi clar.
Regla d'Ottawa negativa no necessita radiografia.
I aquest no necessita es basa en el fet que aquestes regles són molt conservadores,
l'especificitat i la sensibilitat són molt bones.
Per tant, la recomanació de l'Essencial la torno a repetir per tercera vegada és, regla d'Ottawa negativa no necessita radiografia.
Què són les regles d'Ottawa?
Les regles d'Ottawa no són res més que preguntar-li al pacient una sèrie d'ítems i si els compleix o no els compleix, doncs toca una o l'altra.
Per la regla d'Ottawa de genoll necessitarem només radiografia si tenim una lesió aguda, per tant ha de ser alguna cosa recent,
i que compleixi un o més dels següents.
Tenir més de 55 anys, per tant, si tens una lesió aguda de genoll i més de 55 anys, radiografia.
Tens una lesió aguda de genoll i un dolor aïllat a la palpació de la ròtula o del cap peroneal, aquests també mereixen radiografia.
O bé tens una incapacitat de flexionar el genoll 90 graus, també  se't farà radiografia.
O bé, i aquest és molt interessant i es anirà repetint,
la incapacitat de caminar quatre passes immediatament després de la lesió i quan vénen a la visita.
És a dir, si tu no pots caminar quatre passes després d'haver-te fet la lesió
i no pots caminar quatre passes quan véns, radiografia.
Si
Si tens menys de 55 anys, si no tens dolor a la ròtula o al cap peroneal,
si pots flexionar el genoll 90 graus i pots caminar aquestes quatre passes, no necessites radiografia.
Això pel genoll.
Si ens anem al turmell-peu, doncs més o menys s'assemblen.
No aplicarà en cas de lesions cròniques o subagudes, serveix només pel turmell i tars,
no serveix ni pel taló ni per tot el que és estrictament el peu, pels metatarsians i els dit del peu.
I també el mateix, trauma tancat, no més de 55 anys i aquí ens afegeixen no menys de 6.
La radiografia de turmell és necessària si tenim dolor a la zona, ja sigui als mal·lèols o al tars,
i tenim la incapacitat de caminar les quatre passes o tenim dolor en el cas del turmell
dels dos mal·lèols, l'extern, el peroneal o el tibial, l'intern,
o bé, en el cas del peu, si tenim dolor a la palpació a la base del cinquè metatarsià a la part externa
o a l'os escafoide a la part interna.  En aquests casos es farà la radiografia.
Que no tenim dolor en aquests llocs i podem fer les quatre passes, doncs no necessitem la radiografia.
Aquesta és la recomanació de l'Essencial, aquesta del 2015.
Molt bé. Vosaltres demaneu des de triatge radiografies o no?
 Sí.
I teniu una infografia penjada en el despatx de triatge de les regles aquestes d'Ottawa?
 Pasapalabra.
Doncs així nosaltres també.
No, és curiós perquè són recomanacions serioses publicades per l'Essencial de fa deu anys gairebé, no?
Sí, sí.
I ves a saber que la quantitat de radiografies que continuem fent cada dia a tots els hospitals.
Aquesta és la recomanació de l'Essencial que té el suport del Col·legi de Radiòlegs, de la CAMFIC, de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i és de l'any 2015.
Però les regles d'Ottawa, aquestes, són dels 90.
Afegeix-hi encara uns quants anys més de fer radiografies que no es necessitaven.
Som un col·lectiu que ens costa molt...
Hi ha algunes novetats, algunes evidències noves que no sé per què les introduïm superràpid
i després n'hi ha altres que ens rellisquen, però que no vegis, eh?
A més amb l'agravant, que com que fas, generes una expectativa
que després, si no es compleix, genera insatisfacció.
És una bola que hem fet enorme nosaltres solets i que trencar això serà molt difícil.
Esperem que quan surtin els primers especialistes d'urgències, tinguin una assignatura que sigui no fer.
Val.
Vinga, ja tenim el Menys és Més. Si algú té alguna cosa a comentar, doncs ja ho sabeu, al grup de Telegram que tenim,
doncs ens podeu explicar allà les vostres experiències i què us semblen aquestes recomanacions.
Molt interessant.
Vinga, anem a la següent, Xavi?
De l'UrgemMot no tenia res.
Fins que he fet això del Menys és Més, hi ha resultat que sortia escafoide, en comptes de escafoides.
Una altra cosa que deia malament, apuntada a la llista, també.
No tenia res, però sí que volia comentar una cosa.
Estem gravant això el dia 27. Doncs mira, fa just una setmana, es van presentar les noves guies clíniques del SEM.
Parlarem, parlarem, perquè aquí hi ha tema.
Vaig veure la presentació i voldria destacar que des del SEM s'han esmerçat molt amb l'ús del català en aquestes guies.
Les guies estan en català. Estan força ben escrites. Realment hi han posat molta cura i es nota.
I a més a més, els he enviat un parell de correccions que ja han corregit.
Per tant, agrair molt al SEM que hagi fet aquest esforç per la llengua.
I aprofito i llenço la falca que tots les fem servir adequadament
i que si detectem alguna cosa que es pugui millorar o arreglar, doncs els hi fem saber.
Res, només jo volia comentar això de l'UrgemMot, Xavi.
 Fantàstic.
Jo tenia quatre termes que potser podríem canviar o millorar.
Un és l'obstinació terapèutica.
En lloc de parlar d'aferrisament terapèutic o encarnisament terapèutic,
el terme correcte, segons el TermCat, és l'obstinació terapèutica.
M'agrada. M'agrada perquè et gira el concepte cap a qui li toca.
Tu vols seguir, en aquest cas el professional, vols seguir el tractament.
Ah, sí, sí, ja sé.
El problema el centres a la persona on el té, en aquest cas és el que s'obstina a...
Sí, sí, és el professional, sí, sí.
M'agrada, m'agrada.
En castellà sí que en diuen el encarnizamiento terapéutico, però...
En aquest cas es refereix a la conseqüència, però no a la causa.
Sí.
Diguem-ho així. no?
Sí, sí, sí. Què més? Hi havia un altre terme que té relació amb temes de recerca, que és l'avaluació d'experts.
Sempre que envies algun article original una editorial per intentar que la publiquin en una revista concreta,
 si és una revista una miqueta seriosa, el que faran serà una avaluació d'experts.
Que en castellà en diuen avaluación por pares o per iguals, en anglès és el peer review,
doncs en català és una avaluació d'experts.
Tu envies el teu manuscrit perquè sigui sotmès a una avaluació d'experts.
Això de l'avaluació d'experts penso que és una de les coses que és important.
No hauries de poder publicar el que et doni la gana.
Hi ha uns iguals, aquests experts, que són gent que és experta del tema que tu vols parlar,
que et pregunta, i els dubtes que té, te'ls demana, i tu estàs obligat a contestar-los per poder publicar.
No pots publicar el que et doni la gana. Aquesta gent et diran, de fet no t'ho diran a tu, li diran a l'editor de la revista si allò val la pena ser publicat o no.
Ho dic perquè a vegades sembla que qualsevol pot dir el que li doni la gana i si és una revista peer reviewed,
una revista avaluada per experts, doncs és un dels primers graons de l'evidència científica.
El tema dels experts aquests, l'esforç que fan, com se'ls paga, i tot això,
ho deixem per un altre dia que també dona per bastant. Perdó, Xavi, que t'havia tallat. Segueix, segueix.
Tranquil, tranquil. Volia parlar de dos termes relacionats amb el tema principal d'avui, que és la síndrome de realimentació,
Un és la síndrome d'adollament.
Carai, quin nom!
 En anglès és el dumping syndrome. En castellà és el síndrome del vaciamento rápido.
Són pacients que se'ls ha fet una gastrectomia,
 i a partir de la gastrectomia, crec que és una gastrojejunostomia, si no recordo malament.
I aquesta intervenció fa que l'estómac es buidi molt ràpidament,
i aleshores això fa que, com que tot el contingut gàstric de cop i volta es reabsorbeix,
el pacient està taquicàrdic, suat, estarà hipotens, perquè a nivell de l'intestí hi ha molta pressió osmòtica,
tota la quantitat del líquid extracel·lular passarà dintre de l'intestí,
el pacient estarà hipotens, estarà col·lapsat i estarà hipoglucèmic.
I això és la síndrome aquesta del dumping syndrome, que en català es diu síndrome d'adollament.
És preciosa aquesta paraula.
Adollament ve d'adollar, que és abocar a doll.
Abocar adoll vol dir a raig de líquid, d'aigua, del que sigui, a raig intens.
A través d'un forat, a través d'un orifici, tirar-li líquid, això vol dir  adoll, a raig.
Per tant, la síndrome d'adollament.
I hi havia un altre que volia comentar. Aquest és molt senzill.
És la síndrome del budell curt. En podríem dir de l'intestí curt.
De fet, si no recordo malament, entre intestí i budell crec que el Termcat posa com a preferit intestí, en lloc de budell
Però quan parlen de la síndrome del budell curt prefereixen dir-li budell curt que intestí curt.
Que en castellà sí que parlen de la síndrome del intestino corto,
però en català n'hauríem de dir la síndrome del budell curt,
relacionat com a un factor de risc de la síndrome de realimentació que hem parlat avui.
I ja està, Albert.
Molt bé. Síndrome d'adollament. Maco, maco. M'agrada, m'agrada.
Va, anem a l'última secció. L'última, anem acabant ja. La secció de recomanacions.
Justament m'ha anat molt bé això de l'obstinació terapèutica.
Normalment sempre recomanem coses clíniques, però portem una temporada que estem recomanant coses més variades, oi?
Que si la llengua, que si... En fi, altres coses.
 Resulta que fa uns dies vaig llegir una carta, al Diario16
És una carta que la publica  el doctor Juan Gervás, que tu ens vas recomanar a una entrevista que va fer a YouTube fa un temps.
Sí.
La carta no és estrictament seva, és una reescriptura d'un escrit d'un familiar d'una pacient que va morir de càncer
i la veritat és que val la pena llegir-la. És una carta personal, íntima, que explica el final de vida d'aquesta persona.
A mi m'ha agradat llegir-lo perquè ens posa a nosaltres, els professionals sanitaris, al lloc que ens toca.
Nosaltres som una part important de la vida de les persones, però la vida de les persones és molt més que el que nosaltres els hi fem, oi?
El text, la veritat, és que és molt maco de llegir, evidentment, llagrimeta, se us escaparà segur, no passa res, tots ens entren coses a l'ull.
M'agradaria llegir-vos un tros, crec que resumeix bastant bé el que vol dir aquesta carta.
És en castellà,  us ho llegeixo.
És algo que no saben decir los médicos y menos los oncólogos.
En sus algoritmos falta una rama que lleve a una salida digna que diga, fin, basta ya.
La muerte se entiende como fracaso y el abandono de la lucha como una deserción.
Los médicos precisan una ética del basta ya. 
Un saber reconocer la inevitable muerte, ser conscientes de que los cuerpos encuentran la forma de morir,
y de que es fundamental evitar el encarnizamiento terapéutico y saber no hacer ante la muerte.
La inercia terapéutica intencional.
Lliga amb això de l'obstinació terapèutica que dèiem abans.
És cert, els d'urgències són potser els que menys hem de fer en cas d'això,
perquè hem de prendre decisions molt de pressa, però crec que com a professionals sanitaris això ho hem de tenir aquí darrere.
Nosaltres no salvem la vida a ningú, tots morirem.
Simplement hem d'aconseguir que es mori la gent quan li toca, i no abans.
Apa, va, un moment llagrimeta. Jo ja he fet la meva recomanació. Explica'ns tu, a veure si en tens alguna de més alegre.
Molt bé. No és que sigui alegre,  és un recurs que personalment vaig descobrir fa poc
i vaig dir: això haig d'explicar-ho a l'EMPodCat.
I és una pàgina web que és el bones.getthediagnosis.org
I és una pàgina web que el va crear un tal Mark Hammer i en Guillermo González,
que són d'un institut de radiologia de la Universitat de Washington, a Saint Louis, als Estats Units.
I és un repositori de radiografies esquelètiques a nivell pediàtric.
I la utilitat que en podem treure a nivell d'urgències
és quan tu demanis alguna radiografia perquè no compleix criteris d'Ottawa,
 del turmell i del genoll i d'aquestes coses que hem dit avui,
i finalment decideixes fer-li la radiografia i de vegades amb els nens costa veure si allò està trencat
si no està trencat pel cartílag de creixement i aquestes coses.
Doncs en aquest repositori que es diu Normal Bones
tens un repositori que va dels nens de 0 anys fins a 15 anys
i després tens un exemple de radiografia normal de tot arreu,
d'extremitat superior, a nivell cervical, a nivell toràcic, a nivell de pelvis i a nivell d'extremitats inferiors.
I tens tots els exemples possibles.
Per tant, quan tinguis tu una radiografia d'un nen i diguis, ostres, no sé si és normal o no,
 obres el bones.getthediagnosis.org
i obres la radiografia que correspongui a l'edat del nen
i a la zona que has radiografiat i compares la radiografia del teu pacient
amb la radiografia normal d'un pacient d'aquella edat i veuràs si aquelles coses que t'han cridat l'atenció són una fractura o no són una fractura
Hi ha altres pàgines web similars, havíem parlat d'una que es deia Bonepit,
eh que sí, Albert, que es deia així és una que havíem dit?
Si, si
Totes són similars i totes aporten el mateix.
Jo vaig començar a mirar aquesta i la veritat és que està molt bé i és supersenzill
perquè a la mateixa pàgina sense tocar res ja veus totes les possibilitats i cliques a la que vulguis tu,
ja veus la radiografia, un front, un perfil, ho compares amb la del teu pacient i problema solucionat. Molt senzill.
M'estic mirant la pàgina i els amics del disseny no hi aneu, us infartareu, perquè és d'una altra època.
Diu aquí veig Copyright 2012, jo hi fotria 10 anys menys també.
És veritat, sí. Jo no m'hi fixo mai però ara que ho dius sí que és bastant bàsic.
Sí, sí. Però és una forma interessant de veure que no cal fer una gran floritura.
Aquí l'important és el contingut, vas, prems el botonet, se t'obre la imatge,
veus la imatge que t'interessa veure i ja està.
I fàcil de buscar, no has d'anar a cal Google, només necessites aquest enllaç. Ràpid.
Molt bé. Doncs bones.getthediagnosis.org.
Hosti, el nom també està ben trobat, eh?
He mirat i només tenen això dels bones, eh? Les altres coses del getthediagnosis no hi ha res més, eh?  Aquí es va quedar mitges això, veig.
Es queden amb lesions òssees, i ja està. Sí, sí.
Doncs escolta'm, ja ho tenim tot fet, no?
Aquest tema d'avui molt interessant, inquietant com sempre.
Ser-ne una miqueta més conscients, identificar els pacients que tinguin risc i amb això ja guanyarem bastant.
Doncs escolta, per la nostra banda res més, a veure si pel proper episodi ja podem fer l'especial aquell que teníem a mitges
i si no, doncs mira, un altre dia.
Recordar a tothom que tenim el grup de Telegram, que vam engegar allò dels casos, dels EmPodCas,
que aquells que tingueu algun cas que creieu que és rellevant o que us ha agradat o que voleu compartir,
doncs nosaltres podem fer el muntatge perquè tots n'aprenguem.
Si teniu algun tema que vulgueu explicar, doncs també som tot oïdes.
Deixa'm recordar, més d'una vegada m'he trobat a urgències que els tècnics de transport sanitari me diuen:
Xavi, l'altre dia vaig escoltar l'episodi de no sé què
i no recordo que haguem fet algun tema específic de transport sanitari
o haguem convidat algun tècnic a participar i que ens expliqui alguna cosa que necessitem conèixer.
Si ens esteu escoltant i teniu alguna cosa interessant
i que ens vulgueu explicar podem organitzar un episodi dedicat a alguna temàtica d'aquest tipus, no Albert?
Sí, sí, de fet és bastant rellevant.
Tenim coses interessants i escolta, ens falta algú que ens ho vingui a explicar.
Doncs res més, ens veiem al proper episodi.
Vinga, que vagi bé, fins la propera.
Apa, adeu!