EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català
Bon dia i bona hora a tothom, ens esteu escoltant en el nou episodi de l'EMPodCat. Com sabeu estem a la cinquena temporada i aquest és l'episodi número 52
I una vegada més, que no sempre, afortunadament, som els dos de sempre que hi ha l'Albert Homs en un costat. Hola Albert, què tal?
Hola, bon dia, bona tarda, bona nit, bon el que sigui
Explica'ns una miqueta, pels que ens senten per primera vegada, qui ets, què fas i on et podem escoltar o sentir o llegir habitualment, Albert
Ja ho has dit, Albert Homs, emermedpirineus.cat és el meu blog
Jo sóc infermer a l'Hospital de Cerdanya, a l'ambulància centre del territori, però això no és rellevant, l'important és el blog, emermedpirineus
I del blog em fem el pòdcast amb tu, Xavi, que va, ara et toca a tu presentar-te
L'emermedpirineus és on treballes, no? És on surt el teu salari o no?
Sí, i tant, i tant, i tant
D'acord, doncs jo sóc en Xavi Basurto, que sóc metge d'urgències a Figueres
I allà també, doncs, algun dia estic a dins i algun dia estic també a l'ambulància que tenim, a la Suport Vital Avançat, que és a la 606 de Figueres
I el blog és l'urgem.cat, que quan tenim temps, doncs hi escrivim cosetes
I ara estem aquí en aquest pòdcast, que és l'EMPodCat. I avui tenim un tema que ens volies explicar fa molt de temps, Albert
No sé si et veus amb cor d'explicar-lo ja o s'ha d'investigar a una miqueta més. Com ho veus?
Bé, l'explicaré per segona vegada, perquè seria interessant que els oients sabessin aquest episodi l'estem tornant a gravar, perquè per culpa meva i de la...
La tecnologia, tecnologia. És la tecnologia, això, Albert?
No, no és la tecnologia, cony, és que tinc... ho tinc molt desmanegat a casa meva. No tinc un estudi tal i com Déu mana, llavors és un continu de moure
trastos amunt i avall I configuracions i mandangues, i no  va quedar ben gravat.
Per això t'he dit que has de parlar amb la teva empresa, que et faci un bon estudi, una bona maquinària perquè puguis treballar bé, Albert, aquest sobresforç no l'has de fer
La meva empresa, sí, sí. Espera, que ara miro com ho redacto, això. Bé, va, anem al tema, vinga
Va, explica'ns. Què ens havies d'explicar tu, Albert?
Això és una entrada que vaig posar al blog, és una entrada d'un cas real que vaig tenir. De fet, segur que segurament quan ho vagi explicant molta gent n'haurà viscut de semblants
Jo un dia estava treballant, normal i corrent, i tornava pel passadís, no sé què havia anat a fer. De fet, tornava pel passadís on tenim el box de reanimació,
i vaig veure allà els companys que estaven fent massatge cardíac, perdó, compressions toràciques a una persona amb la qual jo feia, res, tres minuts que havíem parlat de què faria el Barça aquest any
Bé, tres potser no, però cinc, no ho sé. I, hòstia, què passa, què passa?
Bé, aquesta persona estava esperant unes segones troponines, un control de troponines d'aquests de... Havia tingut un dolor toràcic, no sé bé, no sé quantes hores feia i tal
I el senyor estava la mar de pinxo, però es va parar
Sort de les segones troponines que demanem, eh?
Sí, el tio es va parar davant nostre. Bé, no hi havia ningú en aquell moment, la companya que estava en aquell moment allà al control d'infermeria, va saltar l'alarma, ho va veure i tots corrent cap allà.
Bé, vam fer una reanimació, doncs bé, aquesta va anar relativament ràpid, vam desfibril·lar un cop, vam desfibril·lar un segon, i després del segon ja va sortir.
No el vam ni arribar a intubar, em sembla, al finalpPerquè va tornar relativament ràpid
Però, bé, cures post-ressuscitació, trasllat, perquè al nostre hospital no tenim... Bé, encara que tinguéssim UCI l'hauríem d'haver tret d'urgències i portar-lo a la unitat de cures intensives o el que fos necessari.
Un cop fet això, doncs que ha passat? Perquè, és clar, hem parlat del Barça, que teníem una conversa bastant raonable.
Aquestes converses banals, que jo li dono molta importància perquè ajuden bastant a establir una relació amb el pacient que després, amb el tracte i amb el que has de fer és positiu.
Això potser un dia n'hauríem de parlar, de la relació d'ajuda i aquestes històries
Bé, tinc imatges del monitor i de tot plegat, que, si us sembla les comparteixo i així anem veient una miqueta del que vull parlar.
Penso que en el camp nou deuen haver-hi bastantes aturades al cap de l'any, no? Però, de tant en tant, algú es deu parar al camp nou.
Sí, més d'un cop i més de dos, em sembla
Vull dir que potser no hi ha més coses a buscar més enllà del Barça
No ho sé, però jo diria que sí
De fet, ara, pels que ho estigueu mirant al YouTube, que no ho hem dit al principi, tenim un canal del YouTube. Ja ho direm, al final, tot això.
De fet, això que ensenyo també als que esteu al canal de Telegram, que també tenim un canal de Telegram. Això us ha de sonar Perquè ho vaig gravar en un vídeo curtet i ho vaig compartir allà
Aquí hi ha una tira de ritme d'unes quantes derivacions de l'electrocardiograma d'aquesta persona
On tenim una saturació nye 91, va, d'aquella manera I una freqüència cardíaca relativament baixa, tampoc res de l'altre món, 49
I una pressió... bé. No criden l'atenció als números, però sí el que es veu és un traçat amb un ritme sinusal de 4 batecs, i a partir del quart comença el festival de l'humor
Que es veu una extrasístole I darrere de l'extrasístole comença Una cosa que vol semblar una taquicàrdia ventricular però que de seguida degenera a una altra cosa
Alguna gent, quan ho vaig posar al canal de Telegram parlaven d'una torçada de puntes. Bé, si no és una fibril·lació ventricularsSerà una taquicàrdia ventricular polimòrfica.
La definició de torçada de puntes és una altra història que deixarem per un altre dia.
Si algú tenia dubtes que això és una aturada cardíaca, doncs en l'altra imatge que ve darrere, a més a més d'un parell de derivacions,
hi ha un traç de pulsioximetria que es veu que just quan cau l'extrasístole s'acaba la corba de pulsioximetria i desapareix.
Bé, doncs això que es veu aquí, aquest fenomen, això que ha passat aquí es diu R sobre T. És un fenomen que ara us explicaré, una miqueta fisiològicament, si voleu.
Aquest cas concret vam veure que va passar en aquest moment, però resulta que aquesta persona va tenir també un episodi en què una extrasístole que és aquest R, va caure molt a prop d'una T
A la imatge que tinc projectada doncs és un quadrat blau en què es veu que hi ha un... Bé, es veu una cosa estranya
Primer es veu una extrasístole darrere d'un QRS normal, després una pausa compensatòria, després veu un QRS normal i després cau un altre extrasístole que cau a prop de la Onda T
Aquí no va passar res, però en canvi, uns quants minuts més tard va passar exactament el mateix. És a dir, va haver-hi un batec normal i després una extrasístole i aquí comença tota la degeneració aquesta.
La diferència, doncs, d'un i l'altre, que realment tu veus el QRS és el mateix
i l'única diferència és que potser el que comença a fer la taquicàrdia ventricular/fibril·lació ventricular cau més a prop, més a la banda ascendent de la T que amb l'altre.
I al pacient entre mig no li havia passat res, entre la primera extrasístole aquesta que expliques i uns minuts més tard. Ell no va explicar res que ens podia fer pensar que la cosa aniria malament, eh?
No, no, no, ja et dic, al contrari. Estàvem parlant d'aquella manera del Barça, però abans era el temps i si no ho vés a saber de què.
I, perdona, la primera troponina te'n recordes si era positiva ja?
No, era normal.
Era normal?
Era normal, sí.
Ara no tinc el número davant, el tinc en algun lloc, però era normal.
I l'electro seu d'entrada tampoc és que fos especialment preocupant, eh?
No l'he posat perquè a mi no em va cridar l'atenció i a l'aplicació del Queen of Hearts que és molt més bona que jo,
I molt més bona que tu i molt més bona que la immensa majoria de tots els professionals sanitaris, també va dir que allà no hi havia res.
D'acord
Clar, aquí us he ensenyat les imatges. Ara potser tocaria explicar una miqueta que carai és això que es veu.
Us explico potser un moment primer com funciona el sistema de conducció elèctrica, perquè entenguem què és el que passa i després com es trasllada això a aquests traçats d'electro que us he ensenyat.
Pels que estigueu mirant-ho al Youtube o al vídeo de Spotify o el que sigui, veureu que us he projectat una imatge de la viquipèdia del sistema de conducció cardíaca normal i corrent, que descrita ràpid...
Els que ja sapigueu de què va ja podeu avançar uns quants minuts, però bé, descrivint-la ràpid sabem que a dalt de l'aurícula dreta hi ha un sector que es diu el node sinusal, també es diu node sinoauricular, crec , però bÉ.
Aquí tenim un grup de cèl·lules cardíaques, un grup relativament gran de miòcits. Totes les cèl·lules musculars, les cardíaques també, ja sabeu més o menys el funcionament que tenen. És a dir, són cèl·lules que estan en una situació de repòs
I quan els arriba un estímul, doncs el que fan és contreure's. Tenim les fibres d'actina i de miosina, que són com una mena d'encaix, que quan estan en repòs estan elongades, diguem-ho així.
Ara és quan qualsevol que hi entengui de fisiologia s'infarta i li agafa un telele o es queixa molt, que ens escrigui iens ho vingui a explicar millor.
Quan es trenca aquesta situació de repòs, la fibra d'actina i la de miosina convergeixen. Una s'ajunta amb l'altre i la cèl·lula cardíaca, aquesta que té una forma de fus, doncs es contreu i es fa més curta.
Això és el que ens permet contreure els músculs, i tenim un munt de cèl·lules musculars, per exemple en un bíceps, quan tu tibes del bíceps, contreus el bíceps i acostes l'avantbraç cap a l'espatlla, cap al braç.
Al cor passa més o menys el mateix. A diferència de la cèl·lula muscular estriada o llisa, la cèl·lula muscular cardíaca aquest estímul, això que li dona l'ordre de contreure's, ho pot generar ell mateix.
I aquesta ordre ve per un desplaçament de càrregues elèctriques. És a dir, quan la cèl·lula està en repòs, hi ha una diferència de càrrega elèctrica, d'ions entre dins i fora.
És a dir, a dins hi ha una quantitat d'ions, crec que són positius, inferior a la que hi ha fora. Això m'ho he estudiat no sé quantes vegades i quan ho acabo d'estudiar ho entenc, giro la pàgina del llibre i ja me n'he oblidat.
Sé que hi ha el calci, sé que hi ha el potassi, el sodi i el no sé què, però em faig un embolic, jo em quedo que n'hi ha uns i tal, no?
És a dir, la cèl·lula el que fa quan retorna al repòs és extreure ions cap a fora. Hi ha una diferència de potencial perquè com que ha tret càrrega elèctrica cap a fora, doncs hi ha una diferència.
I quan arriba un estímul elèctric trenca aquest equilibri que s'ha generat de treure cap a dins i cap a fora. És a dir, la membrana cel·lular expulsa ions cap a fora,
però es manté tancada, de manera que no passen de dins cap a fora. Però quan arriba un estímul, elèctric en el cas de la musculatura,
doncs s'obren els canals que han permès sortir els ions, i aquests ions que hi ha fora en excés entren cap a dins. I això trenca l'equilibri de l'actina miosina I la cèl·lula es contreu.
Per què dic això? Perquè entengueu que hi ha una qüestió elèctrica. El moviment de càrregues elèctriques provoca que la cèl·lula es contregui.
La cèl·lula muscular estriada normal necessita que li arribi aquest estímul via una neurona. La cèl·lula cardíaca té la possibilitat de fer-ho ella mateixa
Em sembla que n'hi diuen, auto...? Automatisme? Automaticitat? No sé, com collons es digui.
Clar, perquè el cor funcioni com ha de funcionar. El cor us l'heu d'imaginar, no deixa de ser una bossa i el que ens interessa és que es faci més petita perquè expulsi la sang
Si totes les cèl·lules es contreuen de forma desorganitzada, doncs no pot generar aquesta contracció harmònica del cor que fa que el volum interior disminueixi, que és el que fa que la sang s'expulsi.
Per tant necessites assegurar que hi hagi una coordinació correcta entre totes les cèl·lules cardíaques perquè aquesta contracció es faci correctament.
Perquè es faci començant des de baix del ventricle cap amunt, per exemple quan estem parlant de la contracció ventricular.
Perquè això funcioni tenim aquest sistema de conducció elèctrica. Si no hi hagués aquest sistema, aquesta descàrrega elèctrica es transmetria de cèl·lula a la veïna.
I en el moment que una cèl·lula li arriba a aquesta descàrrega elèctrica es fa el que se'n diu despolaritzar. És a dir, es trenca aquesta polaritat, aquesta diferència de potencial que hi havia entre dins i fora.
Com que es trenca en aquesta, automàticament això la cèl·lula veïna ho nota i també es despolaritza, i així és una cadena. L'onada aquesta dels estadis de futbol,tothom està quiet però l'onada avança.
Doncs aquí seria el mateix. Si això no es fa de forma harmònica, doncs s'anirà transmetent d'una cap a les del costat, però nosaltres el que volem és que es contregui correctament.
Si no resultaria que es comença a contreure a dalt i quan arriba a baix no hem empès prou, perquè ha de ser tot en conjunt.
Això és el que fa aquest sistema de conducció elèctrica que us comparteixo aquí.
Tenim aquí això que us deia, a dalt l'aurícula dreta tenim el node de sinó auricular. Després hi ha una sèrie de cables si voleu, que no deixen de ser part del teixit cardíac que transmet molt ràpidament aquesta corrent, aquesta diferència de potencial.
Que se'n va al feix de Bachmann que se'n va cap a l'aurícula esquerra. I després no recordo com es diuen aquests 3 o 4 que van del node sinusal cap al node auriculoventricular.
L'auriculoventricular, com el seu nom indica, és un altre sector de cèl·lules que està entre l'aurícula i el ventricle. Entre l'aurícula dreta i el ventricle dret.
Aquest node auriculoventricular té la funció d'assegurar-se que es frena aquest impuls elèctric per donar temps a tots els miòcit s de les aurícules a contreure's i després anar cap avall .
Perquè sabeu que tenim les vàlvules que separen les càmeres altes, les aurícules, dels ventricles. Si tothom es contreu alhora, doncs no té cap sentit la contracció auricular perquè no baixarà la sang de l'aurícula cap avall.
No podrà baixar perquè l'altra també estarà empenyent i estarà la vàlvula tancada, per tant necessitem aquesta frenada que ens fa l'auriculoventricular.
D'aquí surt pel feix comú i es comença a repartir pels feixos de Hiss, el dret i l'esquerre.
Que el feix esquerre també se'n va cap a la banda de darrere del ventricle esquerre, que és el feix posterior, i cap a la banda de davant del ventricle esquerre que és el fascicle anterior
I d'aquí es va distribuint com si fos un arbre amb les fibres de Purjinke, no sé com collons es diu.
O sigui, la idea sempre és la mateixa, la idea és que comença la despolarització, és a dir, aquesta situació d'una descàrrega elèctrica que fa que la cèl·lula es contregui,
Doncs comença en un lloc, el node sinusal i es va transmetent via tot aquest sistema de conducció cap a tota la cavitat cardíaca, de forma que es comença a contreure primer pel septe
i després per les parets ventriculars, es disminueix el volum de dins les cavitats, augmenta  la pressió sobre les vàlvules i s'expulsa.
Això és molt ràpid. Això hi ha vídeos a internet bastant interessants que ho expliquen molt bé i tal. Això, la xapa venia per aquí.
Per què és rellevant això? és rellevant entendre-ho pel fet aquest de la descàrrega  elèctrica, és a dir, la despolarització, que pot venir a causa d'una veïna o a causa d'algun factor extern que potser ja en parlarem després.
En l'electro com ho veiem?  doncs bé, el que veiem a l'electro és tots aquests moviments elèctrics que l'electrocardiograma ens mostra, oi?
Aquests moviments... Si no recordo malament ho vaig explicar en l'episodi que allà que parlava de l'electrocardiograma. També em sembla que vaig fotre la xapa aquesta.
Doncs en l'electrocardiograma, en el traçat, el que veiem és com aquest moviment de càrregues elèctriques com el veiem des de fora.
Si recordeu l'electro, doncs tenim aquella, l'onda P,  que és l'onda que representa l'activitat auricular, que és la contracció de les dues aurícules. Sempre és molt petiteta perquè les aurícules tenen realment poc miòcit.
Per tant, la quantitat de moviment de càrregues elèctriques que produirà és relativament baix. Aquesta és la onda P,
després de la onda P tenim un espai, que és el segment PR, que no passa res, que el que ens fa aquí el node auriculoventricular és frenar-ho, per assegurar que tinguin temps de contreure's.
I després a partir d'aquí tenim el QRS, que no és res més que tota la transmissió d'aquesta descàrrega elèctrica i la contracció de tota aquesta musculatura, la despolarització de totes les cèl·lules.
Aquesta és l'ona del QRS que és la més gran, perquè als ventricles és on hi ha més miòcits, sobretot l'esquerre. Si mal no recordo el ventricle esquerre té més cèl·lules que la resta del cor plegat.
I després d'aquest QRS ve un tram, que és l'ST, en què tampoc passa res i després tenim una ona que és la T.
L'onda T el que representa és una fase que n'hi diem repolarització. És a dir, hem parlat que les cèl·lules es despolaritzen, per tant, es contreuen. Perden aquesta situació de repòs i es contreuen, però clar, si ho fan una sola vegada no ens serveix. Això s'ha de fer cíclicament.
60 vegades per minut, 80,  la freqüència cardíaca que tingui cadascú, durant 60 minuts cada hora, durant 24 hores al dia, durant una burrada d'anys, no?
Doncs aquest procés de tornar a deixar la cèl·lula en condicions de tornar-se a contreure és el que aniríem repolarització i és el que ens mostra l'onda t.
Si ens imaginéssim l'electrocardiograma com si fos d'una sola cèl·lula, que no és el cas, l'electrocardiograma és la suma de tots.
Si ens imaginéssim l'electrocardiograma com una sola cèl·lula, el QRS seria una despolarització d'una cèl·lula ventricular i la T seria la repolarització.
Quan la cèl·lula està despolaritzada, és a dir, quan a la cèl·lula tots els ions que havia expulsat a fora en la situació de repòs han entrat a dins, aquesta cèl·lula no es pot tornar a contreure.
No pot complir la seva funció. Necessita recarregar-se, necessita repolaritzar-se. Per molta electricitat que li arribés a la cèl·lula que s'ha despolaritzat, fins que no s'ha repolaritzat, és a dir, fins que no ha tornat a la situació de repòs, no es pot tornar a contreure. Sí?
Anem al dibuixet de l'R sobre T. Si anem a mirar el nostre traçat electrocardiogràfic, doncs tenim les ondes P, que a D.II jo m'atreviria que igual aquest senyor té una hipertrofia auricular esquerra, perquè té una P tonta aquí. Bé, és igual.
Tenim una P, després un petit espai de repòs, un QRS i després tenim una T darrere.
Els perepunyetes que es mirin la imatge diran: "escolta'm, jo veig una mica d'elevació aquí". No és un electrocardiograma 12 derivacions, no sé quins filtres té. Per tant, tampoc ens podem fixar massa en el traçat estricte.
Ens n'hem de fer la idea i prou, eh?
P despolarització de les aurícules, QRS despolarització dels ventricles, T repolarització dels ventricles. La repolarització de l'aurícula no es veu perquè cau dins el QRS, que és enorme en comparació. El QRS és molt més gran.
Sí.
Quan parlem de la T, la T és una ona que té un empit de pujada i un empit de baixada. Normalment l'empit de pujada és més pla i el de baixada és més dret.
Per què és així?  Doncs perquè de la mateixa manera que les cèl·lules no es despolaritzen totes alhora... Sinó que s'hi acosten molt, però hi ha una seqüència que comença despolaritzant el septe del ventricle, per exemple, després cap a l'àpex i després cap a les parets lliures, cap a les parets exteriors del ventricle.
Doncs també es repolaritza més o menys de la mateixa manera. És a dir, es comencen a repolaritzar primer les cèl·lules que s'han despolaritzat abans. I amb l'onda T el que estem veient és com ho van fent al llarg del temps. Sí?
Llavors quan parlem de R sobre T, el que volem dir és que tenim un batec, una despolarització, que cau a damunt de l'onda T.
Si aquesta situació passa quan hi ha unes condicions que després us explico, doncs passa això que veiem aquí.
Que es produeix una situació de taquicàrdia ventricular normalment polimòrfica o directament ja evoluciones cap a fibril·lació ventricular, com podria ser aquest cas, d'acord?
Aquesta extrasístole, jo la veig com gairebé al final de la pujada de l'ST, no?  De la T per no dir a dalt de tot ja, o...
Jo diria que a dalt de tot no, però s'hi acosta bastant, per exemple si ens fixem aquí a  D.I, doncs es veu a D.I que sembla ben bé que és a dalt de tot,
Tot i que aquí ens enganya una miqueta perquè on comença l'extrasístole i on... Com que sumen és complicat, el que és segur és que és la part de pujada de la onda T.
És a dir tenim moltes cèl·lules que s'han repolaritzat, però moltes més que encara no.
Estem en una situació que tenim una part repolaritzada i una part que encara no ho està, per tant, una part podria tornar-se a contreure i l'altra part no.
I és important això que sigui al principi de la pujada de la T o dalt de tot gairebé o no?
És la clau.
Ah sí?
És la clau, sí. Per què passa l'R sobre T? és a dir si nosaltres tenim un ritme regular no pot passar que ens caigui un QRS damunt d'una T.
Perquè si és regular tens P, QRS, T, P, QRS, T. I el que necessitem és, que és el que ara parlarem, per què passa això,
necessitem que hi hagi extrasístoles, necessitem que hi hagi batecs fora d'aquest ritme normal.
una extrasístole doncs és això mateix, és un batec que es genera en un lloc diferent de tot aquest sistema de conducció elèctrica que us he dit.
El node sinusal són les que es disparen abans, són les que manen. Si aquestes no es disparen, es dispararan les del node auriculoventricular
i si aquestes no es disparen, doncs més avall, cap al feix de Hiss, doncs també es dispararan.
En funció de lo ràpides que són doncs es disparen unes o unes altres. I d'aquí es transmet la descàrrega elèctrica, descàrrega entre cometes, cap a la resta de cèl·lules.
Quan tenim una extrasístole el que tenim és un punt, un focus, on un grup de cèl·lules d'un lloc que no és cap d'aquests dispara.
I pel sistema de conducció elèctrica es transmet a la resta també, però per un camí anòmal. Això és el que és l'extrasístole.
I aquesta extrasístole que després desemboca amb aquest problema que ens estàs ensenyant, ha de ser ventricular?
Si és auricular entenc que quedaria limitat perquè hi ha el node auriculoventricular que ho frenaria, no?
Exactament sí, sí. Passen altres coses, podríem entrar després en un bucle, en una taquicàrdia reentrada.
Ja hem dit la primera cosa que ens cal, que és que hi hagi una extrasístole. Ens cal que caigui damunt de l'onda T, però és que si us en recordeu del dibuixet que us he passat,
resulta que aquesta mateixa persona 10 minuts abans o no ho sé, 5 minuts abans, n'havia tingut un que si te'l mires és calcadet a l'altre, però no havia passat res.
No en tenim prou què hi hagi l'extrasístole, no en tenim prou en què caigui a prop de l'onda T, necessitem que hi hagi el que se'n diu un substrat adequat perquè es produeixi el què.
És a dir, hem dit que a la T tenim cèl·lules que s'estan repolaritzant i d'altres que encara no ho estan. Si es dona la circumstància que tenim un...
a veure com explico això. He posat un dibuixet els que ho veieu, és a dir, si es dona la circumstància que la despolarització comença en lloc de l'extrasístole, en un focus diferent de l'habitual.
Es comença a transmetre a les cèl·lules veïnes, però hi ha un bloqueig, és a dir, dins d'aquesta transmissió de les cèl·lules hi ha un lloc on per aquí no passa,
però sí que pot avançar més lentament pel lateral, per exemple, dic pel lateral per fer-vos una idea, per un altre camí
va despolaritzant totes les cèl·lules veïnes i arriba un moment en què aquest bloqueig al qual no ha pogut passar la despolaritza per darrere.
És a dir, ve per darrere la despolaritza clar en un moment que ha despolaritzat aquesta, aquest bloqueig pot només funcionar en un sol sentit.
Això per exemple, passa amb les taquicàrdies auriculoventriculars per reentrada, que tenim un circuit que el que està fent és va fent la volta, va fent la volta, va fent la volta.
Doncs aquí ens podem trobar que generi aquesta mena de circuit de reentrada, és a dir tenim un sector que és refractari, que no permet passar l'impuls elèctric,
però quan li arriba una miqueta més tard sí que el permet passar i el transmet als veïns i entrem en un cicle de reentrada igual que el de les taquicàrdies supraventriculars.
És a dir, necessitem que hi hagi un substrat que permeti això. Això per exemple les taquicàrdies ventriculars típicament és una cicatriu, si tu has fet un infart tens un... Per exemple, dic un infart com podria ser una cicatriu d'una ablació.
Si tens una cicatriu, doncs hi ha un tros que no condueix perquè el teixit cicatricial no són miòcits i per tant no condueix.
Si arriba un impuls elèctric, doncs no podrà passar d'aquesta cicatriu, però sí que avançarà pels laterals o passarà per les vores d'aquesta cicatriu per arribar darrere.
Un cop ha arribat a darrere depèn de com hagi estat configurada aquesta cicatriu, doncs pots seguir fent la volta i pots anar fent una volta i pots anar fent un cicle darrera entrada.
Que és el que passa quan fas un R sobre T.
Un R sobre T pot ser que caigui sobre un lloc en el qual hi ha un substrat previ o aquest substrat és provocat per la despolarització de les cèl·lules.
És a dir, si allà on comença l'extrasístole està molt a prop d'un territori que encara no s'ha repolaritzat,
aquest no es podrà despolaritzar, però sí que es pot transmetre cap al territori veí que ja estarà repolaritzat,
que es despolaritzarà i a base d'anar fent el caminet, doncs pot tornar a arribar a aquestes cèl·lules que inicialment no podien despolaritzar-se perquè encara no s'havien repolaritzat, ara ja es torna a estar carregades, tornen a estar a punt,
aquestes  descarreguen i fem un cicle, comencem en un bucle.
És a dir, tenim... Les tres característiques de l'R sobre T és: necessites que hi hagi extrasístoles, que caiguin a sobre la T
i que hi hagi un substrat necessari. Aquest substrat pot ser, ja et dic, anatòmic, és a dir, pot ser que hi hagi una zona que estigui fotuda,
però també pot ser en aquest cas fisiològic. Bé, fisiològic més que anatòmic, és a dir, que no hi hagi cap problema anatòmic sinó que simplement ha coincidit
que allà on s'ha generat l'extrasístole ha anat a petar just molt a la vora d'on hi havia un tros refractari que encara no es podia despolaritzar i que li acaba arribant i es genera després tota aquesta reentrada.
val val
Ho he simplificat tant com he pogut perquè vaig estar llegint una miqueta d'això quan preparava l'entrada i això és el que en diuen l'R sobre T clàssic,
però aquest estudi que surt per aquí el Qu et al del 2022 parla que, a vegades, l'extrasístole aquesta surt justament de l'espai refractari.
Bé, complicadíssim de collons, que jo no ho he entès. Però per explicar el que vull explicar que és aquest fenomen doncs ja m'és suficient, oi?
I aquesta circumstància, aquesta tercera característica, es dona en determinats pacients que tenen alguna patologia o senzillament tothom estem a l'atzar o el que sigui disposats a tindre aquestes circumstàncies?
De fet, tot el que suposi un increment de les tres coses, de qualsevol de les tres coses, ja et posa en risc però és que d'extrasístoles en fem tots.
Si no recordo malament, fins a si és extrasístoles per minut és normal quan tu mires un hòlter d'algú, percentatges del 3 del 2% durant el dia de batec són extrasístoles.
És a dir l'extrasístole no hauria de ser un problema perquè si en tenim tots tants, collons, no ens morim pas tots oi?
Per tant,  l'extrasístole, si en fas moltes estàs més en risc.
Sí...
Però per ell mateix no és un problema. En el cas de la T, com més triga aquesta T, com més triga aquesta repolarització a succeir, més possibilitats tens que alguna extrasístole hi caigui a sobre.
Llavors si tu tens malalties que t'allarguen el QT o prens medicaments que t'allarguen el QT, el QT és aquest espai que hi ha des que comença el QRS fins que acaba la T.
És tot el procés de despolarització i repolarització. Com més trigues a repolaritzar, més possibilitats dones que l'extrasístole caigui... Que es produeixi l'extrasístole sobre la T.
Per tant, una cosa que posa risc i que s'ha de vigilar és qualsevol cosa que allargui el QT. Una síndrome coronària aguda tendeix a allargar el QT.
No sempre, però ja n'hem parlat una vegada que és el primer que passa, però algú que ja té una síndrome de QT llarg i me li poses medicaments que allarguen el QT...
Jo que sé, l'haloperidol el primperan l'ondansetró em sembla que també allarga el QT, oi?
Sí o diversos a la vegada, que és el que pot passar.
Exacte, o més d'un a la vegada, doncs de cop i volta resulta que la T cada vegada triga més a repolaritzar, llavors t'estàs posant en risc, no?
I el substrat, si tu tens una cicatriu miocardíaca prèvia o tens una síndrome coronària aguda.
És a dir, que tens ja cèl·lules que estan en una situació de patiment, algunes estan mortes, d'altres estan en una situació d'isquèmia que fa que no es puguin contreure adequadament,
doncs estem afegint el risc. És a dir, l'R sobre T pot passar en qualsevol persona, però habitualment passa amb gent que té malalties d'aquestes que allarguen el QT
o diferents malalties que et predisposen a les arrítmies o en gent que té una síndrome coronària aguda, de l'etiologia que sigui,
perquè al seu substrat el poses en risc, però no cal que hi hagi un substrat específicament, el substrat pot ser simplement fisiològic. Tu tens totes les cèl·lules correctes, però ha anat a espategar just en aquest moment, just allà.
I pot ser temes d'aquest substrat que facin la reentrada aquesta que expliques, problemes d'electrolítics de magnesis i no sé, ions diversos o no té per què?
Evidentment hi té molt a veure. Hi ha qüestions electrolítiques que t'allarguen el QT, per exemple, no?  I n'hi ha d'altres, si tu tens el potassi molt elevat, per exemple, doncs el que estàs és en risc de fer més arrítmies.
Els desequilibris electrolítics no li agraden gens al cor i et predisposen a diverses coses, entre les quals, l'R sobre T també.
Quan tens algun pacient amb potassi de no sé quant, compte! Bé, tampoc cal que sigui molt alt el potassi. Si tens un pacient amb una hiperpotassèmia o una hipopotassèmia que l'electro està tocat, compte. Sí?
El mecanisme s'entén? s'ha entès? és a dir és aquesta descàrrega que es produeix i tal.
Sí, sí.
Jo crec que hi ha bastanta gent dels que ens escolteu que l'heu vist alguna vegada perquè... Com aquest cas, no?  Gent que et ve parlant i després se't paren, doncs molts és un R sobre T,
que després tinguis l'oportunitat, com vaig tenir jo, de tenir-ho gravat i veure-ho ,doncs passa poc sovint, oi?
Ara ja he explicat, us he fotut aquí el rotllasso de què passa ara, clar, potser el seu és dir, bé...
Com evitar-ho, com evitar-ho.
Com evitar-ho? Bé, doncs mira la qüestió és que l'R sobre T evitar-ho... Bé, quan passa i tens això és senzill, reanimes segons correspongui.
S'atura? doncs RCP. Fa una taquicàrdia amb pols? doncs el tractament que correspongui per revertir la taquicàrdia. Alguna cosa em diu que una taquicàrdia estable durarà poc aquí.
És molt probable que de seguida acabin degenerant alguna cosa que els hagi de desfibril·lar, però bé, en aquest ofici ja sabem que sempre veuràs alguna cosa que et sorprendrà.
També pot ser que s'autolimiti, vull dir que sigui una taquicàrdia d'aquestes com tantes n'hi ha hagut que ella soleta s'autolimita, això ha passat algun cop també.
Què és l'únic que podem fer?  Prevenir-ho. Prevenir el què?
Doncs d'una banda hi ha la prevenció primària i la secundària, tot això és igual és a dir, jo el que començaré dient-vos és qualsevol pacient que creieu que sigui susceptible, monitoreu-lo.
Aquest senyor va sobreviure perquè estava en un box monitorat en una centraleta.
Aquest mateix cas ens passa a l'hospital de Puigcerdà vell, per exemple, i aquest senyor no el tenim en un monitor amb alarma,
doncs pot ser que darrere de la cortina te n'adonis al cap de 10 minuts i llavors sí que l'has cagada perquè aquí sí no hi ha res a fer.
Qui són pacients susceptibles?  Bé, doncs tots els que tinguin riscos de fer arrítmies o amb una síndrome coronària, un dolor toràcic.
Ara jo us diria que posem monitors, companys no badem, posem-ne. Nastem alguns elèctrodes, però ens pot estalviar bastants mal de caps.
Igual que posem el monitor, doncs també en aquells que veus que comencen a fer extrasístoles que comencen a acostar-se a la T, posa'ls-hi els pegats del desfibril·lador.
Si es para, doncs aquesta estona que passa abans no el comences a desfibril·la,r doncs potser pots arribar i fotre-li les 3 seguides que encara em sembla que surten a les guies.
Les 3 que compten com una quan està tot allà a punt. Clar, si no has d'engegar el desfibril·lador, has de posar els pegats, trigues uns segons que et dificulten.
Per tant, igual que hem dit de monitorar, doncs en aquells que veus que, hòstia, que aquí comença a haver extrasístoles que tontegen perquè els has vist en el monitor que has posat prèviament, doncs me'ls hi poses els pegats del desfibril·lador.
I a partir d'aquí entrem en coses que és reduir les 3 causes necessàries perquè es produeixi el R sobre T.
Una és disminuir les extrasístoles. Això és més fàcil de dir que de fer perquè, clar hi ha coses que sí que són senzilles, però hi ha altres que no ho són gens, oi?
Què podem fer per disminuir la possibilitat d'extrasístoles?  Bé, podem administrar fàrmacs, bàsicament.
Però, clar els extrasístoles tenen moltes causes. Si és una extrasístole que es produeix perquè el cor està molt bradicàrdic, perquè va relativament a poc a poc
i s'escapen extrasístoles d'altres sectors que la seva automaticitat és més ràpida ,doncs el que has de fer és taquicarditzar-lo una miqueta.
Però, és clar depèn de quins medicaments els hi posis doncs l'estàs predisposant a...
Aquí, els metges us heu d'esprémer el cervell i dir, bé, vejam quina és la causa de l'extrasistòlia aquesta d'aquest pacient i a veure quin tractament li poses, específic una miqueta segons etiologia, no?
Si és una persona que ja ho té de base i ho té durant molt temps, doncs potser els plantegen de fer-li una ablació, això no faré amb urgència, això serà una cosa programada.
L'altra cosa que per mi és potser el més important és el tema aquest de vigilar l'allargament del QT.
Vigilar quins medicaments poses, això és molt important. Una vegada els has posat ja no els pots treure.
Si tens algú que ja va un medicament que allarga el QT i n'hi vols posar un segon, planteja-t'ho, i si ja no és un segon, que és un tercer, potser ja no hauries d'estar-ho fent.
I evidentment, doncs el que comentaves tu dels ions, en funció de com té el potassi, el magnesi i el calci doncs arreglar aquests desajustos.
Si tens algú amb una hiperpotassèmia, doncs ostres, tracta'l abans que no tinguis un ensurt, oi?
I l'últim punt que és el de resoldre el substrat, doncs bé, nosaltres aquí poca cosa podem fer es poden fer coses de l'estil d'ablacions i...
I si no pots fer res de tot això, doncs li pots posar un desfibril·lador implantable. Si tens algú que no pots fer moltes d'aquestes coses, doncs li posaran un desfibril·lador implantable.
Anava a dir això no ho feu a Puigcerdà, no?
No, no, no. Em fa dubtar si fins i tot ho fan a Manres,a que és el que ens tocaria de més a la vora. Mira, ho preguntaré a veure si posen DAIs allà.
D'urgència no ho farem. D'urgència, en tot cas el xisparem primer i després els enviarem que algú els hi posi el DAI.
Sí, no. Jo anava a dir, jo veuria amb molt de respecte posar-li fàrmacs, sobretot antiarrítmics, en el pacient pel fet d'haver-hi una extrasístole o diverses aïllades
de posar-li antiarrítmics en un pacient coronari que està allà pendent, amb una angina de pit, pendent de troponines i electros i aquestes coses.
Perquè sí que abans es feia això ,a l'època de la patatum, perquè ens pensàvem que anava bé perquè sabíem que la gent es moria de l'infart es moria per una arrítmia,
i es va decidir sense cap estudi que ho demostrés, que això havia de funcionar. Van dir, si es moren d'arrítmies posem antiarrítmics, era lògic, era plausible.
I al cap de molts i molts anys, a algú se li va ocórrer demostrar-ho en un estudi i vam veure que realment no és que no funcionés, sinó que era perjudicial. Per això les guies no ens ho recomanen, no ho sé, no...
Per això dic que aquest és un tema complicat, perquè com que hi ha tantes causes d'extrasistòlia, doncs clar, has d'anar a buscar la que toca.
Sí, sí aquí sí que seria el millor no fer saps?  De donar-li una no sé què perquè no vomiti, doncs espera't que vomiti i després ja li posaràs si cal, vull dir...
Quan escrivia aquí pensava específicament en aqueste,s o sigui, soc perfectament conscient que hi ha coses que no s'han de fer, però pensava en aquestes que són extrasistòlies induïdes per la bradicàrdia,
una forma és taquicarditzar-los, de manera que si les taquicarditzes fan menys extrasistòlies, el QT s'escurça per una qüestió fisiològica i els disminueixes el risc.
Però clar, és cert que aquí és una balança, és a dir, has de posar la balança al risc-benefici. El risc-benefici de fotre els pegats és..
El risc és baixíssim, per no dir que no n'hi ha, i el benefici és alt aquest tu has de fer-ho els altres, doncs, ho has de posar a la balança.
De la mateixa manera que has de posar a la balança que acabes de dir tu, és a dir, posar-li per si vomita, bé,  però és que ja porta... jo què sé va amb haloperidol i ara me li vols posar un ondansetró, hòstia...
Per això, aquest que va una mica bradicàrdic, que li posaràs una atropina, li posaràs aleudrina, li posaràs... Jo què sé jo no m'atreviria...
No és gens senzill, eh jo... Estic amb tu que, hòstia, molt clau hauria de tenir la causa i que el benefici fos més alt que el risc. En el cas de la farmacologia ja sabem que això no sempre passa.
Sí, sí sí, sí
Això és l'R sobre T, que us volia explicar. Els oients us heu cagat pensant que us podeu morir qualsevol dia perquè teniu un R sobre T i tal?
Per tindre una extrasístole malparida, no? que t'agafi en un mal moment, que t'agafi en un mal moment.
Exacte, hòstia, ara m'ha agafat... Ara no em queia bé i mira què m'ha passat.
Sí, just...
Doncs escolta'm, encara us puc cagar una miqueta més perquè si us dic que molt abans que hi hagués electrocardiografia, ja es van descriure coses que passaven i que no fa falta que sigui elèctrica l'extrasístole, com us quedeu?
Ahà...
Com us quedeu?  Això, hòstia va, us ensenyo un vídeo aquest vídeo és un vídeo de futbol americà. Típica jugada de futbol americà, un defensor que vol placar un atacant.
L'atacant, com que veu que el defensor se li tirarà a sobre, es posa amb l'espatlla així per fotre-li un ceballot al defensor.
Fins aquí, res que no sigui estrany de futbol americà, aquest esport de salvatges que no acabo d'entendre mai, que es foten unes hòsties com un piano.
L'atacant li fot un ceballot amb l'espatlla al tòrax del defensor. El defensor i a l'atacant tots dos per terra. Una hòstia considerable, però vaja, tampoc res de l'altre món, eh?  Vull dir...
Els de rugbi de Perpinyà diran que això és un joc innocent
No es foten hòsties tan grosses amb el rugbi, eh? no és tan bèstia, però bé, el defensor s'aixeca, veiem que es vol agafar el casc i es desploma.
Però es desploma, a més a més, sense defensa. Saps a vegades que dius ai, que em marejo i vas cap al terra no, no, aquest noi es desploma, cau a terra cap a darrere.
Es queda en una posició, mira, ho pararé aquí perquè això és rellevant. Es queda amb les cames així estirades, però bé, això és difícil de valorar-ho perquè està...
I li queda almenys un dels braços, perquè l'altre no el veiem que està tapat per un altre, el braç en una posició que està aixecant el braç enlaire, no?  Això és la posició que en diuen de fencing, d'esgrima
I això és una posició que, quedem-nos amb aquesta idea, que com fan això és que hi ha una part del cervell que no està tirant com Déu mana, és a dir, que té una anòxia o el que sigui.
Doncs aquest pobre nano va tenir a bé de fer això, parar-se al mig del camp de futbol americà, a més a més em sembla que era un partit d'aquests importantíssims.
Van sortir les assistències, el van tenir com 10 minuts reanimant-lo al mig del camp de futbol. Imagineu-vos el festival perquè va fer una aturada cardíaca.
Li va agafar l'extrasístole en mal moment també a aquest o què?
Doncs aquí la gràcia és que l'extrasístole no és elèctrica, és mecànica. Això es coneix com a commotio cordis.
Sí.
La commoció del cor i ho vaig estar mirant quan feia l'entrada al bloc i als Estats Units en tenen 10 cada any, més o menys.
Bàsicament, consisteix en que l'extrasístole, en comptes de ser elèctrica, és un impacte contra el tòrax, contra la zona precordial.
Això per exemple passa molt amb pilotes de beisbol o els pucs d'hoquei, les pilotes d'hoquei que et foten  un ceballot. No cal que sigui molt fort, només ha d'anar al lloc adequat, amb una força adequada allà.
I això et provoca una despolarització. Que cau sobre el moment de la repolarització d'algunes cèl·lules que tal? Doncs ja tenim el mateix funcionament de l'R sobre T.
Només que la R en aquest cas no és elèctrica sinó que és mecànica. Això es diu commotio cordis.
Tingueu-ho present els que tingueu canalla o feu esports d'aquests en què et pot impactar alguna cosa al tòrax.
Una cosa o una persona o el que sigui, doncs això pot passar. I es desplomen, en aquest cas concret, això per sort, li va passar en un estadi de futbol americà que hi havia Déu i sa mare,
però això pot passar a qualsevol racó, tingueu-ho present. Són deu cada any, no sé quants d'aquests sobreviuen, però imagino que alguns deuen morir.
I això es deu curar amb el cop precordial, no?
Bé, aquesta és... Els vells...
Si ho veiem, si algú ho veu que vagi cap allà i li foti un ceballot, un altre ceballot al tòrax.
Això els vells... Això ho diem... Hòstia, Xavi, tenim una edat, eh? Els més vells recordem que estava escrit, en el seu moment,
que si veies una fibril·lació ventricular i no hi havia un desfibril·lador a mà, li fotessis un cop de puny a...
Deia que fessis amb... És igual, un cop de puny discret, però un cop de puny, al precordial per aconseguir el mateix efecte, és a dir, fotre-li allà de manera que despolaritzis, en aquest cas despolaritzis...
Aquesta és la funció del desfibril·lador, despolaritzar-les totes de cop perquè així es reinicien, no?
Bé, ara ja no surt a les guies perquè probablement sigui molt menys eficaç que un desfibril·lador i et distregui de posar un desfibril·lador. Si això pa,ssa desfibril·lador i som-hi. I RCP i tot el rotllo.
També, ara ja posats és a dir coses antigues, també hi havia el marca passos de puny que és exactament la mateixa idea. Li vas fotent l'hòstia allà, 60 per minut i a veure si així despolaritzes o no.
Però bé, R sobre T, commotio cordis no és res més que l'R sobre T, però amb l'extrasístole mecànica en comptes d'elèctrica.
Escolta, a mi se m'havia acudit ara que estaves explicant això. Aquest cas que veu tindre vosaltres hauria estat interessant que el primer extrasístole que va tenir, o si en té diversos,
hi hagués algun sistema que hagués avisat a la infermera que estava per allà i li digués: vigila que aquest porta 3 extrasístoles perilloses.
Potser no pots evitar l'extrasístole definitiva, però això que dius tu de posar-li els pegats, posar el pacient en un lloc concret i vigilar-lo estrictament i jo què sé, i...
i fer el que sigui, això estaria bé i crec que no t'avisa el monitor quan hi ha una extrasístole així perillosa, no pita.
Jo no en conec cap que ho faci. Els hi podem dir als fabricants: escolta'm, plantegeu-vos... Imagino que no ha de ser senzill, però jo crec que es podia fer.
Clar. Jo abans ja n'era conscient i quan al monitor en veia algun de tonto, ja m'aixecava i anava a posar els pegats de desfibril·lació i tal. Ara ja et pots imaginar la paranoia que porto.
Sí, sí, clar.
Si ara estic allà i veig una extrasístole se'm gira, bé... Però sí que estaria bé, estaria bé. Aquí va saltar l'alarma d'arrítmia letal, però no va saltar l'alarma de dir eh, compte! que aquí... Que pot passar.
Sí, sí. Una cosa interessant a comentar, em sembla que a la meva empresa ara estan en procés de comprar trastos nous.
Alguna cosa em diu que a les pliques del concurs no hi sortirà això. Quan vinguin els comercials els diré: escolta'm, nens, digueu-los als vostres enginyers que es currin aquí una miqueta el tema, que això ho podreu vendre.
Bé, si no vosaltres, el vostre departament de recerca i innovació que vegin algun sistema d'intel·ligència artificial que quan detecti aquest patró salti una alarma.
Ja està i ho patenteu i ho veneu, ho comercialitzeu i una part dels ingressos cap a l'EMPodCat per comprar material audio no sé què.
Malament, Xavi perquè jo soc antipatents, anti moltes coses, llavors no serà el meu cas. Si fos el cas que ho descobrís i ho inventés, que no és el cas ja us ho dic ara, no hi hauria patent.
Bé, hi hauria una patent d'aquestes per protegir perquè ningú se la quedés i tal, però com la insulina saps?  La insulina? La famosa insulina...
Sí. No la van patentar? No la van patentar?
No la van patentar. No és l'única, no la van patentar expressament. No la van patentar perquè arribés a tothom.
Un dia ho podem... Hòstia, això... A mi m'agrada molt l'historia d'aquestes coses, a veure si algú coneix històries d'aquestes i ens les pot venir a explicar perquè n'hi ha de bastant interessants.
Va, molt bé, molt bé Albert, molt bé.
Ara toca el Menys és Més. Vinga, va, què tens de Menys és Més?  
Jo tenia una una recomanació del Menys és Més, o de no fer, que és una recomanació de l'Essèncial.
És una recomanació que ja es va publicar a l'Essèncial el juliol del 2015 i que ara s'ha actualitzat. El març del 25 s'ha actualitzat i per això intento explicar-lo una miqueta.
I parla sobre el deliri en gent gran. I concretament, parla de l'ús de benzodiazepines en la prevenció i el tractament del deliri.
Com sabeu, el deliri és aquesta síndrome geriàtrica ,quan es dona a gent gran és una síndrome geriàtrica, que és molt freqüent i que pot ser temporal, potencialment reversible, però que té unes conseqüències molt importants.
Suposo que vosaltres també veieu, Albert, que tens en algun box alguna persona gran tirada a la llitera i que s'arrenca les vies, no vol prendre's la medicació oral,
vol aixecar-se de la llitera i és difícil de tindre-la una miqueta controlada perquè està en un deliri, està amb deteriorament cognitiu,
no sap on està, no sap què fa allà, no sap qui som nosaltres, no sap qui són la seva família o els seus acompanyants.
I aleshores, bé, és un tipus de pacient, amb unes característiques, que ens dificulta molt la feina a urgències, perquè ens ocupa molt de temps, molt de personal.
I a més a més és una patologia que el pacient si no la solucionem o no hi fem coses, ja de per si és un factor de risc, és un factor que ens indica que aquella persona pot tindre un problema greu,
i l'únic que aconseguim moltes vegades, és empitjorar-lo i per això ens recomanen no fer un ús rutinari d'aquestes benzodiazepines, en aquests casos. De deliris en tenim moltíssims.
Sí, anava a dir ara mateix m'atreviria a dir que a tots els serveis d'urgències de Catalunya, què coi de Catalunya! De tot el món occidental hi ha algú en aquest estat, perquè algú gran que no sap on balla... Segur, segur.
Sí, sí. De gent gran que visitem urgències, no sé, et podria dir que potser és la meitat dels pacients que visitem són gent de 80, 70 i escaig d'anys.
I molts tenen factors de risc per patir un deliri o ja venen així de casa o el tindran mentre estan a urgències.
Pensa que a Catalunya tenim 69.000 episodis anuals d'aquests deliris o desorientacions no especificades. Això són dades que es van fer entre el 2017 i el 2020, 69.000 episodis anuals.
200 cada dia.
Sí, sí, moltíssims. Les dones ho fan al voltant dels 81 anys i els homes una miqueta més joves als 78 anys.
Però entre el servei... En pacients ingressats ja, a les plantes de ingrés de medicina i de geriatria que ja entren a l'hospital amb aquest trastorn o que el tenen mentre estan allà,
entre un 30 i un 60% dels pacients que estaran ingressats a l'hospital tindran un deliri. Per tant, és una situació molt habitual, amb una gran prevalença
i sabem que el fet de tenir aquest deliri és un esdeveniment greu i prediu... És un predictor d'augment de la morbiditat i de la mortalitat d'aquests pacients.
I la majoria de les vegades té un factor desencadenant que és primordial investigar-lo. Perquè, què podem fer quan veiem això?
Clar, el primer que se'ns acut és intentar fer, d'alguna manera, que el pacient estigui menys agressiu, agitat, que cridi menys
i que faci una miqueta de cas de les recomanacions que li anem donant. I per això hi ha el recurs de les benzodiazepines, però sabem que les benzodiazepines són perjudicials.
De fet, si que potser disminuïm aquesta agitació, però augmenten la probabilitat que una persona que no tingui encara el deliri, el faci.
I a més a més té efectes secundaris: augmenta el risc de fer un deliri, augmenta el risc de caigudes, augmenta el risc de fractures sobretot si fem servir benzodiazepines de vida mitjana llarga
i el pacient sí que aconseguirem tranquil·litzar-lo i sedar-lo i que estigui tranquil estirat a la llitera,
però a costa de disminuir el nivell de consciència i el risc de broncoaspiració i que al final acabaran amb algun efecte secundari important.
I això sense comptar amb els criteris de Beers i els criteris de stop-start que ens diuen evitar l'ús de benzodiazepines en persones grans, sempre que sigui possible.
Per tant, en aquest tipus de pacients intentem evitar l'ús rutinari, l'ús sistemàtic ,que quan algú d'infermeria ens avisa que el pacient està agitat i vol saltar de la llitera,
evitem que la primera reacció sigui una benzodiazepina. Primer què hem de fer? Intentar identificar i tractar les causes reversibles.
Poden ser des de malalties orgàniques, d'infeccions, insuficiències de qualsevol òrgan, malalties neurològiques, el fet que surti de cirurgia,
el fet d'estar hospitalitzat, no fa falta que hi hagi res més per desorientar una persona anciana, certs fàrmacs, fàrmacs que tinguin activitat anticolinèrgica, per exemple una buscapina, un bromur d'ipratropi.
Tots aquests fàrmacs poden ajudar al deliri. I qualsevol alteració electrolítica, com pot ser per exemple una deshidratació, que estigui desnodrit... Qualsevol alteració hidroelectrolítica pot facilitar això.
Per tant, el primer que hauríem de fer en aquest tipus de pacients és intentar identificar i tractar aquestes causes reversibles. Principalment intentar-ho amb mesures no farmacològiques.
Mesures no farmacològiques, com per exemple, ja sé que a urgències és difícil, intentar que el pacient no estigui enllitat totes les hores que estigui a urgències, sinó que ajudar-lo a assentar-lo, ajudar-lo a anar al lavabo,
a mobilitzar-lo, afavorir que s'hidrati, estimulació cognitiva i evitar sobreestimulació innecessària: sorolls, interrupcions del son,
que estigui acompanyat, abans que comenci aquest deliri acompanyat de la família perquè així ens tindrà un referent i estarà més orientat, doncs tot això són mesures que podem fer.
Ara hi penso i gran part d'això que acabes de dir és càrrega d'infermeria i és que ho penso i és tan difícil.
Sí.
Mobilitzar, soroll... Quan ho penso. Ara fa pocs dies he tingut alguns clients d'aquests i pobrets és que ho penso i dic quina putada, quan ets vell i estàs fet una coca, que et portin aquí, saps?
Ho penso i dic hòstia! És que... Per favor, per favor, pobre clientela, pobre clientela, pobrets. En f,i tira, tira, ara em deprimeixo.
Sí, sí, no, no. A més a més que, potser tens un infart o tens un... No sé quin problema
i a més a més estàs deshidratat i a conseqüència de tot això al final acabes fent un deliri i no et poden posar la medicació, no...
Ara imagina que has d'estar en repòs perquè tens un TCE i tens un petit hematoma cerebral i no sé què i tu no estàs en repòs, perquè no saps on estàs.
Tens tots els números què es compliqui i a més a més venim i te posem un diazepam o un no sé què per tranquil·litzar-te, doncs això ho acabem d'espatllar.
Total, que després d'intentar tractar les causes desencadenants i d'intentar fer servir mesures no farmacològiques per contenir una miqueta aquest deliri,
si és necessari, podem fer servir fàrmacs. Intentem evitar sempre que sigui possible l'haloperidol i donem els nous antipsicòtics que són la risperidona o la quetiapina.
Sí que hi hauria alguna indicació, tres indicacions de fer servir les benzodiazepines.
Per exemple, en cas que veiem que la causa del deliri sigui una síndrome d'abstinència a l'alcohol
o una síndrome d'abstinència a ansiolítics. El pacient que, pel que sigui, porta molt temps prenent alguna benzo i que de cop i volta, perquè es troba malament o per lo que sigui el deixa de prendre,
et pot fer una síndrome d'abstinència en forma d'un deliri i tu l'estàs veient, doncs en aquest cas, si creus que és la causa, estaria indicat donar-li una benzodiazepina d'entrada.
O un deliri que sigui associat a unes convulsions, com per exemple que sigui un estat postcrític, doncs que de vegades es manifesta en un estat d'agitació,
en aquest cas sí que seria indicat donar d'entrada la benzodiazepina.
I també, o sigui la recomanació és no donar de manera de manera rutinària benzodiazepines en pacients d'edat avançada amb deliri. Això és la recomanació,
parlem de de manera rutinària. És a dir, el pacient que, pel que estàs veient, no ho sé, perquè hi ha un risc importantíssim que el pacient es faci mal o que faci mal algú
o li hem de fer algun procediment invasiu que necessitem que el pacient estigui quiet i que cooperi entre cometes.
Estic pensant en, per exemple, que és un pacient que potser li haurem de fer una tomografia cranial per veure que la causa d'aquesta agitació no sigu,i no sé, una hemorràgia, un tumor cerebral o el que sigui.
Haurà d'estar a la tomografia quiet, doncs el podem sedar. I si creus que necessites un midazolam per sedar-lo, ho fas.
O si li hem de fer una punció lumbar i el pacient està agitat, també el podem sedar tranquil·lament amb benzodiazepines,
però haurien de ser les excepcions, la recomanació és no fer-ho servir de forma rutinària.
Que jo penso que ja ho estem seguint bastant, però recordar-ho, que no se'ns escapi la mà i de forma rutinària sense pensar li posem una benzo.
O si fem servir l'haloperidol, també vigilem i fem-li un electrocardiograma per mirar el QT, abans de posar un haloperidol o qualsevol fàrmac d'aquests que allarguen el QT a tots els pacients.
I això és la recomanació, Albert, de l'Essèncial que volia comentar.
Benzos en gent gran, compte.
De forma rutinària, no.
N'he salvat algun que li caigués alguna benzo aquesta setmana.
Sí.
Sí, sí. Vols dir? Vols dir? Que, hòstia, és molt gran i amb benzos, vols dir que no ens caurà i tal? Mira, i  ha colat, en fi.
Molt bé, molt bé.
Sí, s'ha de fer d'advocat de la clientela tu, es veu que no en tenen.
Va, Albert, tu tens algun tipus de... Anem a les recomanacions?
No, primer l'UrgemMot, va.
L'UrgemMot primer? 
Escolta, com que tu segur que t'has preparat UrgemMots referents al tema cardio dallonsis d'avui, jo en tinc una que ara igual ja la tens al diccionari, perquè com que va sortir la gravació anterior.
Mira, que he fet servir molt la paraula extrasístole i extrasístole és femení, no és un extrasístole, és una extrasístole.
La extrasístole, molt bé, molt bé. Sí, sí.
Que ara suposo que ja ho tens al diccionari perquè ho vam dir a la gravació anterior, oi?
Sí
Sí que és veritat que el fet de tenir extrasístoles, que és l'extrasistòlia, sí que és en masculí, però extrasístole és femení.
Molt bé, ostres. D'acord
Com alguns altres fàrmacs que tens, que has dit alguna vegada, que si la nimodipina, que si no sé què, doncs extrasístole és femení.
I aquesta és la meva aportació a l'UrgemMot d'avui, que és les extrasístoles. És la meva aportació. Va, què tens tu?
Perquè l'extrasístole és una onda, no?
Sí senyor, sí senyor. Hòstia, això em fa pensar que encara no he contactat amb els de l'editorial del llibre aquell del Brugada per dir-los que només han de canviar 200.000 vegades la paraula ona per onda.
En fi, a veure si hi penso.
Va, sí, jo he intentat fer una recopilació del diccionari d'UrgemMots de temes que vagin de temes d'electros i aquestes coses, aprofitant que el tema d'avui era el fenomen de R sobre T.
I hi ha algunes coses, per exemple l'aleteig auricular en lloc del flúter, que sempre en diem el flúte,r hauríem de dir un aleteig auricular.
Que és maco, aleteig.
És maco l'aleteig. La extrasístole que dius tu. Què més?  El ritme d'escapament, aquell ritme quan falla el marcapassos normal del cor i hi ha una una bradicàrdia sense ondes Ps i aquestes coses, un ritme d'escapament.
Que en podríem dir d'altres formes incorrectes, però el correcte és el d'escapament.
La fibril·lació auricular paroxismal, no és paroxístic,a sinó que es diu paroxismal.
Els blocatges, els blocatges i els hemiblocatges cardíacs, en lloc d'un bloqueig doncs blocatge.
I a partir d'aquí també els blocadors, els fàrmacs aquests, els labetalols, bisoprolols i tot això i els verapamils, diltiazems, això són blocadors beta-adrenèrgics o blocadors dels canals del calci.
Què més?  El del marcapassos, que sovint ja ho sento bé, que normalment ens sortiria a dir marcapas, aquest pacient porta un marcapas, doncs el que porta és un marcapassos.
Aquí, aquí deixa'm fer... Em sembla que ja l'he fet aquesta falca, però en francès no tenen un mot, en francès, per dir marcapassos.
i doncs què fan?  Què diuen?
Li diuen pacemaker.
Ah! ostres, de debò? no ho sabia això, crec que no ho havies dit.
Sí, no sé, no sé. Escolta'm tant orgullosos que són a vegades, doncs mira aquesta... Marcapassos.
Marcapassos, molt bé, molt bé. A veure, mira, que s'ho copiïn del català, que ho agafin del català ja està, no?  Nosaltres els hi cedim el mot i ja està.
Ara ja ho no canviarem.
i què més?  El tamponament cardíac, aquella situació en què al pericardi hi ha una mica de líquid, doncs n'hi ha molt més i no permet que el cor faci la diàstole correcta i s'ompli,
amb la qual cosa el pacient entra en una inestabilitat hemodinàmica letal, doncs és un tamponament, tamponament cardíac.
D'això n'hem de fer un episodi. D'això n'hem de fer un episodi! A veure si ve algú, algú que en sàpiga i ens ho vingui a explicar, per favor.
Home, sí estaria bé, estaria bé. No és una situació... Seria una situació d'aquestes del CAGO, no?
Sí. I tant, i tant.
Poc freqüent però altament... No sé com es diu, no sé com era.
Casos d'Alta Gravetat Ocasionals.
Això, molt bé, Albert. Doncs sí seria un CAGO d'aquests molt interessants i no sé si en tenia alguna...
Els elèctrodes, que són aquests adhesius, que has parlat tu també, que els hi posem els pacients que monitorem amb el monitoratge.
El carretó d'aturades, que no és un carro ni un no sé, què és un carretó.
El respirador manual, quan aquest pacient que se us ha aturat i heu començat a fer compressions toràciques, segurament veu agafar un respirador manual.
Sí, sí, sí.
Que segurament devia ser de la marca ambu.
Sí.
Doncs, dir-li: passa'm el respirador manual si us plau.
Que em sembla que per anar bé hauries d'haver-ho pactat abans perquè si no pot ser una miqueta... Pot costar una mica
Sí, sí, sí.
I ja està. Volia repassar aquests quatre, hi ha algun terme més, però bé, ja penso que ja hem fet un repàs d'alguns, que la majoria d'aquests termes ja els havíem parlat en algun altre episodi,
però penso que és necessari que els anem sentint de tant en tant, perquè així el cervell humà, si ho sent de tant en tant, al final ho considera com a normal i al final, fins i tot, ho fem servir de forma correcta i ja està.
Molt bé, ric molt sempre aquí, ric molt sempre aquí. Però va, vinga, anem a les recomanacions.
Escolta'm, cosa que no agrada de les recomanacions. Mira, en l'episodi anterior vaig recomanar el canal de YouTube d'un senyor francès, d'en Taboulet.
Perquè jo havia dit que ja havia recomanat la pàgina web però no havia recomanat el canal de YouTube, però sí, si ja l'havia recomanat el canal de YouTube. També ho havia dit en el seu moment.
Sí.
Ja és la segona vegada que ens passa que diem... una recomanació la repetim.
Potser haurem de fer un pensament, a veure què collons passa, perquè... No ho sé, no sé si haurem de replantejar una miqueta aquesta secció, perquè si ens estem repetint 
o és que no hi ha tantes recomanacions o és que som uns dropos i no ho mirem o jo què sé.
Jo penso que ens falla.. En el meu cas penso que em falla la memòria, em falla la memòria i...
Però ho tenim apuntat, vull dir que hauríem de mirar-ho, saps?  Llavors, no sé .
Sí, sí, no, no, clar.
Potser hauríem d'obrir-la als oients i que les recomanacions les fessin ells, saps?  No recomanem res fins que ens ho recomanin els oient,s que també...
Bé, no sé. Ja posarem al canal de Telegram, ja posarem a veure què us sembla que fem amb aquesta secció, a veure si l'hem de continuar fent i si l'hem de canviar el format o el que s'escaigui.
Va, com que de moment la fem, jo tinc una recomanació per aquest episodi.
És un lloc web dels pioners del moviment aquest FOAMEd, Free Open Access Medical Education, una miqueta el que fem nosaltres, també formem part d'aquest moviment, encara que no siguem en anglès 
El porta un metge, el Justin Morgestern, Morgenstern. El lloc es diu first10EM.com, els primers 10 minuts de l'emergència mèdica.
I aquest senyor, en el seu moment, al principi, doncs feia potser més entrades clíniques, ara fa bastant temps que el que es dedica és a fer, molt, lectura crítica d'articles.
També aquest home col·labora amb altres llocs, surt en alguns pòdcasts d'altres i tal.
El tio la toca bastant i les lectures crítiques que fa m'agraden. perquè fa bastant el punt i, bé, per exemple, estic mirant ara i va sortir fa 4 dies l'estudi aquest l'RSI. 
Ketamin versus etomidate, ketamina versus etomidat per la intubació, resultats que no responen al que la majoria gent es pensa.
Sí.
Aquest estudi que ha sortit que ha remogut bastant, una miqueta... Ens pensàvem que la ketamina guai, l'etomidat mal, doncs potser no és ben bé així.
La gràcia és llegir l'estudi. Clar, tu pots llegir-lo, però quan ho llegeix algú que la toca, doncs t'explica per què alguna cosa que a tu et sembla que no pot ser, doncs no és o si és o el que s'escaigui.
Mira, ara veig que en té un altre que t'agradarà que és si el cafe porta a la fibril·lació auricular. Aquest també és interessant. Resultat que tampoc us espereu, ja us ho dic ara.
Doncs aquest, Fisrt10EM, a mi em sembla interessant, sobretot pels que teniu interès a saber el que fem, per què ho fem, doncs us el recomano, Justin Morgenstern. 
Aquest, quan el vaig recomanar a la gravació anterior havia sortit aquest, l'andromeda shock 2, el que fa servir el reompliment capil·lar per guiar la reanimació del pacient amb sèpsia, 
amb xoc sèptic, doncs també un altre d'aquests que ens l'hem de llegir perquè té lletra petita, també. Vinga, va, First10EM.com. Va, què tens tu?
Molt bé. Jo volia parlar d'una cosa que se'n diu les variacions en la pràctica mèdica i de les quals en fan uns atles molt interessants. Jo venia a parlar de geografia.
És a dir, les coses sembla que estiguin molt clares i ja tenim moltes guies no?  A urgències tenim guies de tot, d'MPOC, d'asma, d'arrítmies, d'RCP i de mil històries, qualsevol cosa tenim una guia.
I a més a més, les van actualitzant cada dos anys i sembla que tot arreu, o almenys per zones, hauria de fer-se més o menys el mateix.
Doncs hi ha organismes oficials que es dediquen a veure si això realment és així, i en fan uns atles. Uns atles de colors diferents per àrees de salut, per regions de salut, àrees bàsiques.
i miren si el maneig dels pacients és igual en una àrea o 50 quilòmetres més cap a l'esquerra, doncs si realment es fa igual o no es fa igual. Potser no veiem exactament la causa del per què es fan diferents,
però si es fan diferents l'objectiu seria buscar el per què.
I això ho fan aquests atles de variacions de la pràctica mèdica, variacions que no estan justificades, evidentment cada pacient és cada pacient i
potser a un, no sé, les guies diuen que li posi un blocador beta-adrenèrgic, però jo li posaré un blocador de canal calci perquè em sembla que ha d'anar millor, però hi ha coses que no estan justificades.
Doncs hi ha l'Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, que és el que es diuen IACS, que són els promotors d'aquests atles,
juntament amb la Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción de la Salud de l'institut de salut Carlos III
han fet una cosa que es diu l'Atlas de hospitalizaciones potencialmente evitables. Què vol dir això?  
No us dono l'adreça perquè no tenen una adreça web així senzilla i fàcil de dir, però si poses en el Google Atlas de hospitalizaciones potencialmente evitables, doncs et sortirà això.
I el que fan és veure les totes hospitalitzacions dels últims anys, del 21 al 23 crec que és, i miren 6 patologies diferents.
Miren descompensacions de la diabetis, descompensacions per asma, pacients que ingressen per problemes d'angina,
pacients amb deshidratació, pacients amb descompensacions de la seva MPOC i descompensacions de la insuficiència cardíaca.
Amb tot això, tots aquests pacients que ingressen, doncs miren el conjunt mínim bàsic de dades, que és quan el pacient es dona d'alta, totes les dades que es generen durant l'hospitalització,
hi ha un conjunt mínim d'informació que es transmet al Sistema Nacional de Salud. Doncs analitzen aquestes descompensacions, aquestes 6 patologies,
i miren, amb aquesta informació intenten detectar si aquest pacient hagués pogut evitar que hagués arribat a urgències, és a dir, que s'hagués arribat a descompensar.
I amb això el que tracten de veure és si el sistema bàsic de salut que tenim funciona correctament o no funciona correctament.
És a dir, el pacient diabètic que comença a pujar-li la glicèmia, comença a tenir una mica de cetosi, però està bé i encara no té cap més problema,
doncs si a nivell de primària pot tenir un tractament en el lloc adequat ,en el moment adequat, un tractament efectiu i un tractament eficienti  eficaç,
doncs segurament aquest pacient, que se li està complicant una miqueta l'asma o comença a tindre una mica de crisi asmàtica lleu, doncs si el tractem així de forma correcta ,òptima,
doncs farà que aquest pacient finalment no acabi d'anar a urgències i no acabi d'ingressar. Per tant, això seria una hospitalització potencialment evitable, si tot funcionés perfecte, no ingressaria.
I amb això fan un atles i diuen, ostres, a l'àrea bàsica de salut de Girona hi ha una taxa d'ingressos d'aquests pacients més alta que a Extremadura
o que a València o que a Lleida o que no sé què, per tant, alguna cosa està passant que la taxa d'ingrés d'aquests pacients és més alta, alguna cosa falla en el sistema bàsic de salut que no funciona.
I amb això es pot anar comparant regions dintre de Catalunya o tota la península, pots anar-ho comparant i veure aquestes diferents malalties, cadascuna d'elles per separat,
pots veure si el maneig de prevenció i de control d'aquestes patologies és millor aquí, que a Banyoles o que al delta de l'Ebre. És un indicador de com funciona el sistema de salut.
De fet, ens diuen, analitzant això, que el 2,7% o sigui gairebé el 3% de les hospitalitzacions van ser potencialment evitables.
Això a nivell del istema Nacional de Salud vol dir 274.000 ingressos evitables.
És un estalvi important i, a més a més, és un estalvi de complicacions posteriors perquè tot el pacient que ingressa és com al pacient que li donem un fàrmac,
té sempre els seus efectes adversos i secundaris.
Els homes tenim una miqueta més d'ingressos potencialment evitables, i normalment són per MPOC, en canvi les dones tenen una miqueta menys d'ingressos...
Ja és estrany això.
Sí, no sé per què.
Normalment és al revés, però bé, interessant de saber.
No sé, a mi se m'acut que sigui un fenomen no del sistema sanitari, sinó de la persona que tingui més capacitat de controlar més la seva salut o estar més present i més...
Ser més... No ho sé, més responsable de la salut, no ho sé, no ho sé per què, però les dones si ingressen més per causes potencialment evitables són normalment per deshidratació, insuficiència cardíaca o asma, en canvi els homes és més per MPOC.
És una pàgina web que és molt fàcil d'utilitzar, pots veure la variació anual de cada una d'aquestes patologies quina és la taxa de hospitalitzacions evitables.
I això ho pots fer per comunitats autònomes, per àrees sanitàries, per àrees bàsiques de salut i pots comparar una regió amb una altra o pots comparar amb grups per edat o per sexe.
No és que a urgències aquesta dada ens ajudi molt, però ens ajuda a veure com és la nostra àrea de salut on tenim influència,
doncs comparar-ho amb altres àrees i veure si molts dels ingressos que tenim a urgències nosaltres, també serien potencialment evitables si el sistema sanitari de primària, el bàsic, funcionés realment bé o no funciona bé.
Hòstia, a mi m'encanta això. Això que no fem mai que és el benchmarking, comparar... Compares a veure què tal va un cotxe, aviam aquest cotxe respecte al mercat què tal està. Això no ho fem mai en el nostre...
I penso que s'hauria de fer, i, a més a més, has parlat d'aquests dels ingressos evitables, però hi ha alguns o sigui havent mirat recordo el de la taxa de cesàries. Les cesàries no es fan a primària, les cesàries les fem als hospitals,
però les donen per àrees bàsiques de salut, doncs clar, això amb llocs petitets, doncs és fàcil de saber quina àrea bàsica de salut correspon a cada Hospital, compte, eh! Aquesta me la vaig mirar i va ser, hòstia! Aquí passen coses, eh!
Sí, sí. Tot això són indicadors de qualitat i la taxa de cesàries també és una cosa que es monitora bastant per veure...
Això ho trobo a faltar. Penso que això hauria de ser una cultura de les d'empreses i del servei d'oferir als... al final som els treballadors els que fem la fein,a doncs el benchmarking, el resultat del que fas i el que deixes de fer. 
Per saber-ho, cosa que a la gent no li agrada gaire quan els resultats són dolents i prefereixen no dir-ho, però si no ho saps no pots millorar.
Mira, avui estàvem repassant, a la sessió d'urgències, la taxa de prescripcions d'antibiòtics que no serien adequats en determinades patologies, bàsicament en infeccions respiratòries de vies altes,
la faringoamigdalitis, la bronquitis i d'infeccions urinàries no complicades en dones i sí que a través del Vincat,
l'eina que té el Gencat per fer un seguiment de totes les resistències bacterianes als antibiòtics i tot això. I ens diuen, per cada Hospital i per cada àrea bàsica de salut,
quin tant per cent d'antibiòtics prescrivim de forma errònia en aquestes dues o tres patologies.
I podríem anar comparant i hem estat comparant una estona allà, ostres, doncs no estem tan malament, perquè a l'àrea de Girona gairebé som els que menys amoxi-clavulàmic prescrivim en les infeccions urinàries no complicades, saps?
Alguna cosa així similar ja ho fem, però bé, aquests el que fan és posar-ho en un mapa de colors, en un atles de colors, i és molt més visual, més fàcil de veure i més gràfic.
Més il·lustratiu, no és una llista d'Excel plana i avorrida.
No, no, això dels mapes m'ha agradat molt. Això ho he trobat molt interessant.
Jo penso que alguna cosa així, per exemple relacionada amb això dels antibiòtics, estaria bé que ho tinguéssim també comparant àrees d'influència dels hospitals, i veure de patologies d'urgències quin maneig fem de les patologies. 
Ja sé que és complicat, però no estaria malament això, poder-ho aplicar a urgències.
Molt interessant, molt interessant.
I ja està Albert, no sé, no se m'acut res més...
Ja està, hem fet totes les seccions, ens hem allargat molt, però no hem arribat a les dues hores avui. Tot un èxit, que passa sovint aquestes coses, que ens allarguem més del compte.
Sí, sí, sí, sempre, sempre.
Sempre, sempre, sempre. Doncs jo crec que podem tancar aquí.
Recordar als nostres oients que tenim aquest canal de Telegram on ens expliquem les penes, que ens agradaria sentir altres veus que ens expliquin coses interessants, no ser sempre els mateixos.
Avui el que ens has explicat ho podrem veure a YouTube, penjat en un episodi o com ho veus?  Sí, no?
Sí, jo crec que sí ho farem en vídeo, igual a Spotify també que es pot fer en vídeo o en àudio. 
Avui, en aquest provaré de canviar d'editor, per fer servir una cosa més ben parida per editar vídeo, a veure què passa.
Estàs innovant, estàs innovant.
No, bé...
Ah, sí, home, digues que sí.
Em toca els collons perquè és en Windows, l'editor, però bé, a veure què surt, a veure.
Molt bé, molt bé, Albert. Recordar que si algú ens vol vindre a explicar coses que has dit tu, no?  Del tamponament i has dit alguna altra cosa...
Qualsevol cosa que ens vulguin explicar, en parlem.
Exacte, que es posin en contacte amb nosaltres i estarem encantats.
Molt bé. Apa, vinga, que vagi molt bé, a la propera.
Molt bé, vinga, adeu-siau a tothom.