EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català
Benvingudes a un nou episodi de l'EMPodCat. Si no em descompto, és el sisè.
Els còmplices habituals som jo mateix, l'Albert Homs, infermer d'urgències i emergències a l'Hospital de Cerdanya i a la USVA del territori.
I a l'Empordà, en Xavi Basurto, metge d'urgències també i a la USVA del territori. Bon dia, Xavi.
Hola, bon dia. Doncs sí, tornem a ser aquí amb un nou episodi. I bé, si voleu presento ja el tema o fa falta alguna cosa més, Albert?
Penso que podem presentar el tema i avui tenim sorpresa, perquè els que ens feu servir per solucionar el vostre insomni potser avui no us acabarà d'anar bé.
Va, Xavi, explica què tenim per avui.
Com a tema principal del pòdcast havíem pensat de parlar sobre un tema que veiem cada dia a urgències, que és el tema de la dificultat de tindre accessos venosos en els pacients.
I, per tant, parlarem d'una solució que és la tècnica de la catèterització venosa perifèrica ecoguiada.
Com sabem, doncs molts, la majoria de malalts que venen a urgències amb una certa gravetat necessiten vies venoses i de vegades aquestes vies venoses, aquests accessos venosos, són difícils.
I això retarda el diagnòstic, pot retardar l'inici del tractament, fa que necessitin moltes punxades, això fa que tinguin més dolor, menys satisfacció i per això es devia inventar la utilització de l'ecografia per aconseguir un accés venós.
I com a novetat de l'EMPodCat, d'aquest episodi, doncs tenim una companya nostra que és experta en aquest tema de les catèteritzacions de vies venoses perifèriques i que avui ens acompanyarà i ens explicarà aquest tema.
És la Laia Salleres, que és infermera a urgències de l'Hospital de Figueres i a la USVA 606,
i que és doctora per la Universitat de Girona des del 2018 i concretament, el seu treball de la tesi doctoral anava sobre aquest tema de les catèteritzacions ecoguiades.
I per això la tenim aquí, doncs perquè ens il·lumini una miqueta i ens ajudi a incentivar aquesta tècnica que podem fer servir a la majoria d'urgències hospitalàries.
Laia, com estàs?
Hola, bon dia. Molt bé, gràcies.
Doncs no sé, Laia, explica'ns una miqueta d'on neix això de l'origen, l'interès, o per què ara tenim aquesta tècnica que sembla que ara ja l'estem començant a fer servir bastant?
D'on te ve l'origen o l'interès per aquesta tècnica per fer accessos venosos?
Bé, l'origen surt potser d'una necessitat, no?
Ens trobem que, com ja molt bé has explicat, hi ha persones que realment arriben a urgències i no se'ls hi troba cap accés venós.
Llavors sí que tenim altres tècniques com una punció intraòssia o una central, però sí que és veritat que a vegades no trobem aquestes vies pel fet de que aquestes persones, circumstancialment, tenen un problema, com una hipotensió o una hipotèrmia.
Però a vegades és perquè la pròpia persona ja té unes característiques de base o per coses que li han passat, un tractament repetitiu, o perquè té una extremitat amb unes fístules arteriovencoses,
doncs una sèrie de problemes que ens fan que hi hagi una dificultat que no se solucionarà amb unes hores quan hàgim solucionat l'estat crític de la persona.
Aleshores, és molt trist quan no es troba un accés venós d'una persona.
És molt trist perquè no se li pot diagnosticar, no se li pot posar el tractament o al final s'acaba treballant amb uns accessos que no són els més òptims i el tractament queda condicionat.
No podem passar la quantitat de líquids que voldríem o no podem posar depèn quines medicacions perquè les vies no toleren aquesta agressivitat de tractament.
No sé, l'evidència diu que es mou una mica entre el 10% i el 40% de persones que no es troba un accés venós o que hi ha dificultat.
És molt variable, encara que sigui menys quantitat, perquè la pràctica ens sembla que és potser un valor inferior i tot, d'un 10%, però bé, és prou persones com per plantejar-se què fem amb aquestes persones.
Aleshores va ser així com vam dir: doncs començarem a provar com els hi busquem un accés. I l'ecografia ens va semblar una bona solució.
Vam començar perquè va ser un boom de que l'ecografia s'utilitzava en vies d'accés venós central.
No és que a nosaltres se'ns ocorregués això, sinó que es començava a utilitzar en molts països i s'estava estenent la utilització de l'ecografia per posar vies centrals.
Aleshores, gràcies a això, nosaltres vam estendre-ho a les vies perifèriques, que també va començar a utilitzar-se en diferents hospitals.
Però a l'Hospital de Figueres vam començar, era el 2012, perquè tres metges en concret van començar a formar infermeria en aquesta tècnica i aleshores doncs bé, vam anar formant més professionals.
I doncs aleshores no s'utilitzava gaire. Pràcticament, si anaves buscant per hospitals, no hi havia cap hospital a Catalunya que estés utilitzant aquesta tècnica. Ens vam formar una mica tots alhora.
Ara que sento això del 2012... jo intento recordar quan va ser la primera vegada que vaig fer servir l'ecògraf, i quan he sentit 2012 he dit: "home, sí, sí, sí". Cony, doncs no.
Jo crec que la primera vegada que vaig fer servir això, igual estem parlant del 2015 o 2016 tranquil·lament en el meu cas, eh? El temps passa, eh? No ho sembla, però passa.
Sí, crec que vam ser força pioners, la veritat, a l'Hospital de Figueres. Mira.
Escolta, Laia, jo tinc una pregunta. Quan parlem d'aquest 10-40% de via difícil, què vol dir això de via difícil? Que el punxes una vegada i no te'n surts?
Perquè si és el cas, jo estic més a la banda del 40 que del 10. O com es mesura això?
Es considera, el que ens diuen les guies d'actuació, que és un accés venós difícil quan una persona experta no pot introduir un catèter amb més de dues opcions.
És a dir, amb dues opcions no ha pogut posar aquest catèter. Però ha de ser una persona una mica experta, eh? No s'hi val... Ha de ser infermeria que estigui avesada a posar vies.
D'acord, o sigui, dos. A la segona... si has de fer una tercera, via difícil.
Exacte.
Laia, per aquells que no coneguin aquesta tècnica, ens podries explicar una miqueta en què consisteix això de la punció guiada per ecografia?
Bé, doncs és una tècnica molt senzilla, la seva tècnica... el que passa és que per realitzar-la sí fa falta molta pràctica.
Però és amb l'ecògraf cercar una vena. Venes que són segurament més profundes.
Es busquen a la part del braç. Ja no es treballa a l'avantbraç ni flexura normalment, sinó que es busquen al braç perquè hi ha venes més profundes.
Aleshores amb l'ecògraf es poden localitzar i per tant són venes també d'un calibre més gros.
Aleshores en un cas de que hi hagi una hipovolèmia, accedim a aquestes venes i ens permet posar catèters més gruixuts.
Catèters més llargs i més gruixuts. Que això també contribueix a la qualitat que estem donant d'assistència i de tractament.
Suposo que per l'ecògraf es fa servir la sonda lineal, aquella que és plana, que ens dona fins a 3-4 centímetres de profunditat.
I jo faig servir, sobretot quan ho faig servir, intento guiar-me amb l'ecografia, és a dir, faig servir la visualització a temps real.
Però també havíem provat alguna vegada... això no sé, tu tens bastant més mà que jo, a veure què creus que va millor, no?
En comptes de fer-ho guiat a temps real, és localitzar, marcar d'alguna manera... Havíem fet servir retoladors que després quan hi tires l'alcohol s'esborra,
o marcar-ho allò amb un clip, pressionar ben bé quina és la línia que segueix la vena, i llavors jugar amb aquesta referència anatòmica i moure't avall.
Jo intento fer servir el guiat, amb un èxit, bé, relatiu. Què et sembla que és més adequat? Si és que està mesurat, si és millor fer eco-guiat o eco-referenciat només?
Jo personalment crec que és molt millor la guia en temps real, no? Eco-guiat.
Perquè no hi ha possibilitat d'error o d'envair altres estructures veïnes, com poden ser una artèria o un nervi, que serien complicacions que podem fer amb aquesta tècnica.
El fet que sigui en temps real, en qualsevol moment saps on tens l'agulla i penso que és molt més correcte.
Sí que el marcatge, a vegades, doncs s'ha utilitzat potser més amb braços molt petits, amb nens, amb circumstàncies d'una persona que no pot col·laborar tant, i que hi ha un component més de moviment o d'agressivitat.
Potser en aquests casos ens ha servit. Però si no, jo aconsellaria en temps real guiar amb l'ecògraf. I sí que utilitzo a vegades el marcatge per l'anestèsia.
Jo sóc molt defensora de posar aquestes vies amb anestèsia, perquè són vies gruixudes i potser ocasionen una mica de dolor.
Doncs aleshores, per saber just el punt on has posat l'anestèsia, perquè si no, per molt que la tinguis localitzada amb l'ecògraf potser que moguis un mil·límetre i ja no t'ha servit de res la infiltració d'anestèsia.
Laia, una pregunta. Jo vaig més al principi.
Per mi, que no estic acostumat gens ni mica a posar vies venoses, a mi em semblaria que qualsevol pacient, abans de tocar-lo, ja és una via difícil, un accés difícil.
Vosaltres què feu? Primer proveu a tots els malalts de provar una vegada, dues vegades i a la tercera ja passeu a l'ecografia?
O depèn de com vegis el braç del pacient o les característiques, ja te'n vas directament abans de començar la primera a cegues, ja te'n vas directament a l'ecografia?
O teniu algun sistema per determinar-ho a priori o és sobre la pràctica real en aquell moment?
Bé, doncs és molt bona pregunta, perquè això és el que estem treballant i és un dels objectius que crec que hauríem d'aconseguir complir algun dia.
L'evidència i tot el que hi ha ja realitzat defensa molt que la dificultat l'hauríem d'establir en el moment que arriba una persona a urgències. Ja decidir si té dificultat o no d'accés.
Aleshores li podríem actuar en conseqüència. I actuar en conseqüència vol dir des de utilitzar les tècniques que poguessin ser com l'ecografia,
com anar a buscar personal prou expert, perquè potser aquell dia qui està a boxes allà posant les vies és una persona que acaba d'arribar a la professió i aleshores pot anar a buscar una persona més experta.
També es pot donar unes expectatives reals a aquella persona, no? Si aquella persona té una dificultat, doncs que no es pensi que el punxarem una vegada i ja estarà.
Potser a aquella persona caldrà fer la tècnica diferent: anar a buscar un ecògraf, fer una intervenció diferent, anar a buscar un professional expert o potser requerirà dues punxades.
Tot això es defensa molt. Sobretot s'ha estudiat molt tota aquesta evidència en pacient pediàtric. I els equips de pediatres defensen molt això: des del primer moment detectar aquesta dificultat.
A la realitat què es fa? Doncs bé, la persona arriba i dependrà de la persona que l'atengui, l'infermer que hi hagi en aquell moment.
Doncs si té més habilitat o menys, més bon dia o menys, posarem la via o no a la primera.
I si no es pot, doncs realment és quan aleshores, a vegades aquella persona diu: "jo ja ho he provat dues vegades",
les recomanacions també recomanen que si es prova més de dues vegades, doncs es passi a un altre professional, es demani ajuda.
I aleshores un altre professional, potser si aquell està format en ecografia, potser serà el que anirà a buscar l'ecografia, no?
Però no hi ha ben bé un protocol establert.
I un dels problemes que et trobes és que tampoc hi ha gaires instruments per mesurar aquesta dificultat. Com la mesurem? És molt complicat, no?
Què diem? Les persones que tenen obesitat seran més difícils de punxar? A vegades sí, però a vegades no.
És molt complicat d'establir les característiques que faran que tingui una dificultat de punció.
Això vam estar fent una revisió bastant extensa i realment no vam trobar evidència de poder dir: "les persones que venen hipotenses segur que tenen males venes".
Doncs no. Potser la majoria sí, però potser no. És complicat.
I aleshores, si m'ho permeteu, nosaltres sí que vam intentar és crear un instrument de mesura.
Molt simple, perquè no hi havia prou evidència per incloure-hi res més. I aleshores l'únic que mesuràvem era la capacitat de palpació d'aquella vena,
la capacitat de visualització i si aquella persona havia tingut dificultat en altres episodis. Així de clar.
Li dèiem: "Vostè normalment costa de punxar-lo?". Si deia que sí, doncs era un punt. Si deia que no, no era cap punt.
I els altres ítems. I amb això doncs es creava una puntuació que anava del 0 al 5.
I aquesta escala, bé, doncs la vam publicar l'any passat. Per tant, ara està validada i bé, la idea és que es comenci a utilitzar i a veure si a partir d'això podem crear algun protocol o alguna...
I amb el que vau fer de recerca, les dades us indicaven que sí que realment us identificaven aquells pacients que tindrien dificultat en  l'accés venós,
O que us deien els resultats que vau fer?
Sí, va sortir que era un instrument prou fiabl,e sí que tenia més fiabilitat en quant a detectar els que no presentaven dificultat que no els que presentaven dificultat,
però sí que ens va sortir unes bones fiabilitats i una bona validesa, per tant, es va considerar que era un instrument vàlid i per això es va poder fer l'estudi per validar-lo i la posterior publicació
Per tant, qui estigui interessat pot trobar-ho suposo, en algun article o així  pot trobar l'escala aquesta o no sé com l'hi heu dit, si l'hi heu dit d'alguna manera especial...
Si, és un nom una mica... Ès l'escala A-DICAVE, l'escala A-DICAVE, perquè totes les de dificultat tenen aquesta nomenclatura i no vam voler sortiria posar-li un altre nom.
Sí que hi havia alguna escala ja validada, per exemple hi ha un autor, Lon,que havia validat una de molt semblant a aquesta en pacient quirúrgic,
però no la podíem adaptar a urgències nosaltres, perquè validar, no?  hi havia ítems sobre l'operació quirúrgica si era d'urgència si no, no ens servia aleshores per això en vam utilitzar una altra
Aprofito que estem en el pòdcast si ens dones permís podem penjar l'escala aquesta o l'eina aquesta en el pòdcast i en la pàgina web així la gent tindrà més fàcil l'accés et sembla bé?
I tant!
A mi se m'acut preguntar-te també o se m'acut que determinar la dificultat en aquells pacients que pots pensar que tenen accés difícil,
això l'ideal seria que a triatge ja es pogués fer, que veus que que serà més de posar-li una intramuscular o que necessitarà una analítica,
com si fos una constant més, perquè potser ja pots començar-te a preparar per buscar l'ecògraf o si hi ha un equip especialitzat a l'hospital o urgències per posar vies venoses.
posar-te en contacte o el que sigui o no seria interessant des de triatge això ja fer-ho?
Doncs sí, realment la idea i les recomanacions van encaminades cap aquí, que en el primer moment ja es detecti, des de triatge no sé si ha de ser,
no sé si l'infermera de triatge hi estarà d'acord perquè ja té prou feina amb els conflictes que tens des de triatge però realment sí,
des de la primera instància s'hauria de valorar abans de començar a punxar i abans de començar a atendre com una constant més, exacte.
I així ho vam fer. És a dir, quan vam fer un estudi posterior per utilitzar aquesta... El que volíem fer era un assaig clínic per comparar la tècnica acoguiada amb la tècnica tradicional,
aleshores per saber els pacients que tenien dificultat i que havien d'entrar, el que fèiem era això quan entraven a l'hospital els mesuràvem la dificultat amb aquesta escala.
I això podria servir també per...? A mi també un tema que m'agrada molt és el tema del dolor i l'analgèsia.
Penso que potser també seria... No sé com feu l'analgèsia perquè no tingui dolor quan feu la punció així, en el braç que poseu? EMLA o poseu o és una anestèsia així...?
Com ho feu això? Perquè depèn que es faci també es podria fer des de triatge. No ho sé, m'ho invento ara mateix.
Si fos l'EMLA, que tarda molt en actuar, es podria posar des de triatge, és una bona idea, Xavi.
El cert és que això de l'analgèsia i l'anestèsia és molt personal, de cada professional.
És curiós que no hi ha cap protocol establert, que crec que s'hauria de treballar això, i tothom fa una mica el que bonament pot o sap.
Aleshores, jo crec que ara s'està posant bastant anestèsia subcutània per posar aquestes vies.
I realment és una mica cap on va la tècnica, perquè s'utilitza si s'introdueix un PICC o un midline, són catèters que hi ha un dilatador que realment està ocasionant una mica de dolor.
Però sí que és un tema poc protocol·litzat encara. Quan preguntes als infermers i això jo m'hi vaig dedicar perquè vaig fer una mica un estudi qualitatiu, tothom està molt preocupat pel dolor,
però realment pocs professionals tenen temps o o prou formació per fer-ho,
i de tots els casos que vam estudiar en l'assaig clínic només en dos es havia posat algun tipus d'anestèsic que demostra que no es fa gaire.
i quan preguntes als pacients, realment, doncs sí es queixen molt diuen que els fa mal, no és una punxada i prou que realment fa dolor i recorden com una mala experiència les puncions
I quin factor creus que és el que fa que no posem suficient anestèsia, perquè no tenim temps o perquè per la dificultat o per por que hi hagi alguna reacció adversa o per què passa això?
 Jo crec que és una suma una mica de tot, no?  Com que és una... necessites un medicament si és subcutani, a vegades poder amb el metge que estàs no hi ha la suficient confiança com per dir-ho o no ho sé.
Per altra banda, la falta de temps segur que et limita perquè una de les opcions, que és la EMLA, que aquesta podríem posar-la sense cap problema de pauta mèdica, doncs tarda molt a actuar i no tens prou temps per esperar, no ho sé
Perquè amb la EMLA si deixes el temps suficient és una anestèsia suficient o no?  O et quedes curt sempre amb l'EMLA?
 Bé, això... Ara donaré la meva opinió, no tinc dades científiques, però jo em sembla la meva percepció és que quan poses EMLA,
si és un catèter que accedeixes a una vena que realment està sota la pell, que per tant accedeixes amb palpació i visualització, doncs molt bé.
Sí que el dolor disminueix però amb venes profundes que arribes, com en una basílica a nivell de braç, que has de punxar un centímetre o dos per arribar a aquella vena jo crec que no, es queixen de dolor igual ja dic eh, ho dic des de la...
Això de l'anestèsia... Ara semblaré el Mengele o ...
Jo em trobo amb coses... Amb les gasometries arterials gairebé sempre poso anestèsia. Auan palpo i és allò tan evident i el meu ego em diu, va això punxadeta i ja està, a vegades no, que és quan la cago. 
Quan no ho veig clar, anestèsia, però per les venes ecoguiades, això ho hem vist mesurant amb l'ecògraf, és a dir, quan poses l'anestèsia subcutània el diàmetre d'aquella vena quan la vas a punxar després ja no és el mateix.
Igual que quan els punxes... Jo he vist gairebé a temps real com la vena es vasoconstreny només pel dolor que li estàs provocant al tio, i és sorprenent eh! És d'aquestes coses que quan les veus impressiona.
El que si que estem fent amb els altres companys que també fem això al meu hospital, quan anem a posar vies mitges i aquestes coses, en el moment en què has canalitzat la vena amb el catèter, 
abans de fer tota la dilatació i demés, és llavors que posem l'anestèsia. Llavors com que ja tens passat el pèl, doncs ja no pateixes per canalitzar. La meva N també és molt baixa, vull dir que tampoc em feu massa cas aquí.
És una bona opció eh, Ja dic, cada infermer és una mica...
I realment jo vaig dir, doncs a l'assaig clínic mirarem qui fa més mal si de la punció ecoguiada o l'altra i jo pensava l'ecoguiada sortirà que fa més mal perquè és molt més profunda.
Doncs no, va sortir similar. Vull dir que són percepcions a vegades, vull dir que val la pena recollir dades i mirar-ho. I potser perquè, és clar, amb l'ecoguiada potser fa més mal però només punxes una vegada, 
que amb l'altra a vegades ho has d'intentar més. És complicat, hem d'anar fent més investigació per saber-ho del cert
Perquè Laia, amb el que heu fet de recerca vosaltres, quins avantatges, a part d'aconseguir lògicament l'accés venós que a cegues s'ha intentat dues vegades i no s'ha pogut, a part d'aconseguir l'accés venós té algun altre avantatge el fet de fer-ho ecoguiat?
 Sobretot les dades que a nosaltres ens vam resultar, és clar, va ser només en un centre, no podem extrapolar tot arreu, però va ser que sí que quan hi ha molta dificultat, doncs encertem més amb l'ecografia,
i sí que podem introduir catèters de millors condicions, és a dir, més gruixuts i més llargs perquè a vegades, és el que dèiem una mica al principi, en aquestes persones que costen tant de punxar sí que els podem posar un pediàtric en una mà,
però és clar, si els hem de perfondre molta quantitat de líquids i començar a posar drogues vasoactives, doncs no ens serveix aquesta via a vegades.
I per exemple temes d'extravasacions o oclusions o infeccions o duració de la via, tot això...
És el mateix o... ho dic des del meu desconeixement com a metge, vosaltres en sabeu més, millorava això el fet de fer-ho amb aquesta tècnica o no?
 Bé, sí, va lligat una mica amb això que dèiem i catèters més llargs, els catèters més llargs què vol dir?  Midlines...
Sobretot això vol dir que en aquella persona, ja sé que nosaltres mirem la part d'urgència només, però després té un tractament aquesta persona i pot ser que ingressi un pacient dues setmanes amb antibiòtic endovenós,
aleshores si puja a planta i passa amb aquell catèter pediàtric, l'endemà aquest catèter s'haurà de canviar, segur. S'haurà perdut, s'haurà... 
En canvi, si s'ha posat un midline amb les condicions que toca, com es fa correctament, doncs aquest midline pot durar moltes setmanes. Aleshores assegures tot l'ingrés, això és el que aconsegueixes posant catèters més llargs.
I en quant a complicacions... Bé, en un principi, els primers estudis sobre punció ecoguiada, semblava que els catèters posats amb ecoguiada es perdien més que els posats amb tècnica normal diguéssim, amb tècnica habitual.
I bé, d'altres estudis ja s'ha vist que no, que era el principi, segurament per la pròpia tècnica, és la meva idea, és perquè quan tu poses el catèter ecoguiat a vegades estem pressionant una mica,
aconsegueixes introduir el catèter i després, al retirar el pes de l'ecògraf, aquell catèter tira enrere i està molt més proper a l'extravasació aleshores es veia que a la primera hora es perdien molts de catèters posats amb tècnica ecoguiada, però ara actualment no i en l'estudi que nosaltres hem anat realitzant no ho hem trobat.
Sí que les complicacions, jo penso personalment, que poden ser diferents. Les complicacions d'un catèter normal posat amb tècnica habitual les coneixem tots els professionals, no cal dir-les, però posats amb ecoguiada aquestes complicacions les podem trobar a un altre nivell, a dos centímetres.
Aleshores, clar una punció arterial a aquest nivell no és el mateix, podem provocar un compartimental, podem provocar un sagnat que no es pugui pressionar, s'ha de tenir en compte els factors de coagulació.
En aquest nivell una extravasació, doncs potser que no es detecti o que quan es detecti sigui molt tard. Una flebitis igual, no es detecta ja pel fet de que la via es vegi una mica vermella o una mica de dolor cutani, no, no. Clar, tenim aquest catèter introduït a un altre pla, no?  
Bé, jo crec que les persones que remenen aquests catèters encara que no els els hagis posat tu, si ets infermer, doncs tenir en compte això. Això crec que és important
Val, i deies que, si no ho he entès malament, que el tema del dolor era similar, us va resultar similar més o menys per via habitual i per via ecoguiada, 
i se m'acut pensar, el temps que la infermera hi dedica en aquest pacient interpreto que deu ser més llarg si és per via ecoguiada que no pas per l'habitual no?  o no?
Jo personalment penso que sí que és llarg, no?  que el dia que has de posar una via ecoguiada, doncs tardes molt més que no pas un catèter normal que en fas molta via.
A més a més, a això es suma que no tots els professionals saben punxar fer servir aquesta tècnica, aleshores et passa que quan tens urgències ben ple de personal, que ja sabem els que treballem urgències a vegades com està,
t'avisen: que pots anar a punxar a aquell senyor, que ningú el pot punxar, amb l'ecografia? bé doncs és un un extra de feina, 
però quan vam intentar mesurar el temps, això ho fèiem, però és clar és molt complicat de mesurar, nosaltres mesuràvem a partir del moment que començaves la punció no?  
Clar, no mesuràvem el temps d'anar a buscar l'ecògraf i sortia molt similar el temps perquè, és clar, una vegada ja tens l'ecògraf, si tens una mica de destresa, doncs els temps mesurats per les infermeres d'allà a urgències sortien similars.
Jo personalment crec que és superior el temps, per això ens aniria molt bé tenir personal, no sé, un equip de punció difícil, per exemple, t'agradaria tenir això a l'hospital.
És qüestió de demanar-ho
Escolta'm, i relacionat amb això últim que dius, per exemple, nosaltres a nivell mèdic, quan ara fa temps que estem introduint l'ecografia per fer diagnòstics de coses més urgents, clar, sempre hi ha un un grup de professionals que són una miqueta més reticents no?  
a noves tècniques, sobretot tècniques que necessiten, jo que sé, tecnològiques i aquestes coses els costa una miqueta o són una mica més reticents. A vosaltres us passa el mateix, que hi ha o al contrari, no?  
que us és molt fàcil engrescar la gent que adquireixin aquesta habilitat o creus que al revés, no?  que us és difícil i que només dos o tres esteu interessats amb el tema 
i que necessiteu incentivar-ho molt i fer-ne molt de màrqueting perquè això s'estableixi o com ho veus tu això?  en un futur, en pocs mesos o poc temps serà una cosa habitual amb tota la infermeria que ho sàpiga fer?
Jo crec que en tota la infermeria no, perquè per una banda això que dèiem hi ha professionals que no els hi aporta res, que no creuen necessari.
Realment és molt difícil que a una persona no se li aconsegueixi un accés de cap manera, un accés vull dir a nivell d'urgència, sigui intraòssia o sigui un catèter, el que dèiem, pediàtric posat en algun lloc.
Realment quan treballem al carrer, jo per exemple al carrer, no hi veig cap utilitat l'ecografia per vies endovenoses perquè requereix un temps que en el carrer no el tenim no?  
Aleshores molt professional d'urgència, molts no però uns quants pensen això, que no és necessari. 
Nosaltres, els que creiem que si és perquè ja mires una mica més enllà, de solucionar aquell ingrés, de solucionar tot un tractament en una persona, no haver-lo de punxar tantes vegades. Mires més matisos no el sol fet de trobar la via i prou
I series més partidària que aquesta habilitat la tingui de forma extensiva la majoria de la gent o de fer com dieu no?  Algun equip especialitzat en això, el que passa és a nivell de tot l'hospital o a nivell d'urgències seria això? 
És complicat això, per una banda està bé que tothom tingui accés a poder-se formar en això, però és que realment és una tècnica que requereix bastanta pràctica.
Jo penso que no n'hi ha prou en voler-ho, en fer-la i prou de tant en tant. Aleshores, si tothom l'utilitza, l'utilitzes de tant en tant perquè, és clar, tampoc hi ha tant de personal que necessiti aquesta tècnica i poder no acabes mai d'agafar prou expertesa.
Sembla que les recomanacions i les guies de pràctica clínica s'encaren més a demanar un equip de via difícil, 
aleshores això tindria la seva explicació, perquè hi ha un grup de persones formades i jo penso que ha de ser a nivell de tot l'hospital no cal d'urgències no?  
Jo, un dels hospitals propers que té equip de via difícil, el Trueta de Girona, clar, un hospital d'un altre nivell, té un equip de via difícil.
I aquest equip arriba al matí i passa per totes les plantes que es necessiti, que hi hagi persones amb dificultat de punció i va solucionant aquests casos.
No és tant a nivell de la urgència aquella, el que dèiem, arriba algú que no se li troba cap via, doncs agafem l'ecògraf, 
sinó a aquella persona que ha d'ingressar, necessita un tractament i estem tirant amb aquells 24 de mala qualitat que cada torn s'ha de canviar la via, que no té venes, ells arriben, posen el PICC corresponent o midline, solucionen aquell ingrés, està més enfocat cap aquí. 
Bé, no ho sé, tot té coses no?  punts a favor i punts en contra suposo.
Perquè, és clar, també està bé que tothom es pugui formar en aquesta tècnica, no?  si no sembla que els exclou una mica i després les persones en els hospitals que hi ha equips de via difícil se senten exclosos. Tampoc és això, no ho sé.
Sí, el problema, jo penso que passa el mateix que ens passa amb moltes altres tècniques i moltes altres coses, urgències que s'estan obert les 24 hores del dia 365 dies l'any.
I trobo difícil que puguis tindre un equip expert en aquesta tècnica tots els dies a les 3 de la matinada, clar, és com és difícil, no?  
I més, amb el canvi, amb el turnover que tenim de professionals i tot això és com... A nivell hospitalari si és un hospital d'un nivell que no sigui un comarcal, potser és més fàcil que en horari laboral hi hagi un equip d'aquests, 
però clar, les 24 hores del dia sembla com una cosa del segle XXII, com a mínim. No ho sé, i teniu del vostre projecte de recerca, teniu pensat alguna nova alguna recerca en ment en projecte?
Sí, sempre tinc recerca en ment, el problema és poder-ho fer.
Jo el que m'agradaria molt és continuar aquest treball a les escales de dificultat i m'agradaria agafar un grup de professionals a nivell de diferents hospitals, si pogués ser,
i veure realment tothom que té dificultat, quines característiques té i els que no en tenen quines característiques tenen per poder comparar si realment hi ha més obesitat en un grup o...
Jo penso que alguna cosa hi ha, realment, moltes vegades, quan veus una persona, arribem amb l'ambulància i tu ja el mires de lluny i penses aquest serà difícil de punxar, serà difícil d'intubar.
A vegades t'equivoques, però moltes no. Llavors penso que això ho hem de poder quantificar d'alguna manera, científicament, no pot ser només amb aquesta impressió.
Va, doncs potser penso que podríem aprofitar aquest pòdcast i la difusió que podem fer perquè potser si hi ha altres equips d'infermeria que estan intentant fer el mateix en altres centres hospitalaris, 
doncs potser us podeu contactar o el que sigui i podeu fer un estudi més... Diversos serveis i en diferents tipus de població una miqueta més diversa i poder també la recerca que en pugueu fer pot ser més generalitzable.
Home, això seria fantàstic i la incògnita del dolor això també, perquè aquesta incògnita no en traurem mai l'aigua clara.
Exacte
Va, deixeu-me fer un comentari ximple, perquè jo de coses no en sé gaire, però de bestieses en dic moltes sempre.
Sobre això de la punció ecoguiada, pels que tinguem fills en una edat quea les matemàtiques no els agraden i de més, i això de què em servirà quan sigui gran, doncs mira aquí la trigonometria serveix.
Allò del quadrat de la hipotenusa és igual la suma dels catets al quadrat i demès, que això pregunten: "això serveix de res". Doncs sí, serveix, i de molt.
Potser el que podríem fer és posar algun vídeo... En la entrada del pòdcast podem posar algun vídeo de com és realment una punció, com es veu una punció ecoguiada ,com ho veus a la pantalla de l'ecògraf, 
i potser entendreu el concepte aquest dels catets al quadrat i de la hipotenusa.
I ja, sense dir bestieses, quan parlaves d'això de l'extravasació del catèter,  jo en el meu cas, al meu hospital, per punxar aquestes venes profundes ja fem servir uns catèters de 5 centímetres de llarg ara mateix, 
d'uns anys abans... Recordo fa molts anys que tots eren molt llargs, i d'un temps cap aquí s'han fet molt curts, i ara la majoria de catèters no passen dels 3 centímetres i mig o així i ja en tenim uns, uns 18 de 5 centímetres de llarg,
justament per això, perquè com que vas molt cap avall, tot el tros que vas cap avall el perds de distància, que després et quedarà el catèter a dins, eh! Hipotenusa al quadrat, igual suma els catèters al quadrat, angle recte. En fi, penseu-hi, penseu-hi.
Ara em faràs repassar els llibres de matemàtiques d'EGB o què?
EGB? Això és EGB, trigonometria?
No ho sé, no, no, devia ser més avançat.
És que EGB era segon d'ESO, s'acabava a segon d'ESO, això... No ho sé. 
A lo millor alguns dels que ens escolten no saben el que és l'EGB o no?
Dona-ho per fet, dona-ho per fet això. 
Molt bé.
Hi ha alguna cosa que ens haguem deixat, Laia?
Em sembla que no, ho hem repassat força tot, eh!
Doncs moltes gràcies, Laia.
A vosaltres, vinga
Adeu
Molt bé, i ara passarem als UrgemMots.
I jo per l'UrgemMot d'aquest episodi, en tinc un que està molt de moda últimament és el forat del nas, com que últimament només fotem que passar-hi bastonets, doncs jo passava bastonets pel forat del nas que n'hi deia la nariu.
Doncs no, no és la nariu, és el nariu, en masculí. Una altra cosa que hem après a base de mirar l'UrgemMot.
Exacte, no és el primer cas de termes que utilitzem així amb el gènere canviat i el nariu és un dels que fem així una miqueta de forma errònia habitualment.
I recordem que també dintre dels narius hi podem trobar les vibrisses. 
Una vibrissa és els pèls del nas, que en diem així, el pèl del nas, però si ho fas una miqueta més acadèmic i una miqueta més... Amb un llenguatge una miqueta més mèdic,
Doncs n'hauríem de dir la vibrissa, que és cada un dels pèls que l'ésser humà té dintre dels narius. Ja tenim un terme més, els narius i la vibrissa.
A mi això de vibrissa em fa pensar en un animal de correfoc, en una bèstia popular d'aquestes de la cultura catalana.
Que teniu per aquí al nord de Catalunya o està tot arreu això?
No, jo diria que és més aviat cap al sud, no?  la víbria és un drac d'aquests típics de correfoc, 
d'això d'imatgeria popular i sé que a Manresa n'hi ha i diria que a alguns altres llocs de més cap al sud, a tot arreu o agraden els petards i deu haver-hi bestiari popular. I això de la víbria em sona, víbria, vibrissa.
Ah, doncs mira, no ho sabia
És que aquí dalt, amb la tramuntana ja esteu prou torrats, no necessiteu tirar petards com a altres llocs.
Exacte.
Molt bé, doncs va, vinga, anem a les recomanacions que avui això de l'UrgemMot ha estat molt curt.
Doncs volia recomanar-vos una app, que faig servir habitualment, que es diu ProApp
Ja fa temps, ja fa molts anys, que l'Organització Mundial de la Salut ens alerta del tema de les resistències dels antibiòtics, que és un problema actual important
i està previst, si res no canvia de forma dràstica, que serà un problema de salut molt important a nivell mundial.
Cada vegada els  bacteris que provoquen infeccions importants per la persona són més resistents als antibiòtics i això té conseqüències.
Doncs que més mortalitat o haver d'utilitzar antibiòtics més nous i menys aprovats o amb més efectes secundaris o allarga les estades hospitalàries o ingressos a UCI, etc.  
La mortalitat que ocasionaran les resistències bacterianes està calculada i són xifres importants. 
Aleshores, l'OMS recomana que tots els centres sanitaris, sobretot els hospitalaris que és on podem tractar infeccions més importants, 
fem algunes, utilitzem algunes eines o ens esforcem a utilitzar els antibiòtics més adequats en cada ocasió, d'acord? 
Aleshores, a partir d'aquí es van crear el que són els equips PROA. Són equips d'optimització de l'ús d'antibiòtics i es recomana que tots els hospitals en tinguin.
Format per diferents professionals, com a mínim hi ha d'haver un clínic expert en infeccions i un farmacèutic hospitalari, però, a més a més, també un microbiòleg, un preventivista, etc.  
Que sigui un equip multidisciplinari, que dissenyin en funció de les resistències que hi hagi a cada centre o a cada zona, dissenyin quin és l'antibiòtic d'elecció, quins són els antibiòtics de segona línia en cada una de les infeccions.
L'ideal seria que cada hospital tingués el seu equip PROA, però això requereix gent dedicada, temps i finalment són diners i professionals que costa de trobar i no tots els hospitals i sobretot els comarcals, disposem d'aquests equips PROA.
Jo faig servir un app que es diu PROApp, que us la podeu descarregar de forma gratuïta, i que és relativament propera, depèn on estigueu vosaltres. 
És un app que fan a l'Hospital de Lleida, a l'Arnau de Vilanova , juntament amb l'ICS i realment és un app molt senzilla, molt pràctica, 
en la qual hi ha dos possibles entrades, una és els protocols i l'altre són les calculadores. Les calculadores són les que ja coneixem nosaltres, les que ens ajuden a saber la gravetat d'una sèpsia, 
la gravetat d'una pneumònia, t'ajuda a calcular dosis de fàrmacs, d'antibiòtics en pacients amb insuficiència rena,l t'ajuda a calcular el pes ideal del pacient etc.  Totes les calculadores que pots necessitar a l'hora de pautar un antibiòtic.
I després hi ha la secció de protocols, que estan organitzats, senzillament, busques la patologia, si és una infecció de vies urinàries, d'otorrino, d'abdominal, del que sigui,
i allà tenen tots els protocols que ells han aprovat, amb quines eines necessites o quins són els criteris diagnòstics i quin és l'antibiòtic o la pauta antibiòtica amb les dosis, les vies d'administració de cada una de les infeccions.
I realment és molt extens, hi tens qualsevol tipus d'infeccions i, a més a més , està, penso jo, bastant actualitzat, molts dels protocols són actualitzats del 2000, d'aquest any, del 21 o del 20 o del 19, vull dir, que estan actualitzats,
i tenim l'avantatge que són d'aquí, són del nostre entorn, vull dir que no fem servir protocols que puguin estar fent servir a l'altra punta de la península o d'Estats Units o de no sé on.
Per tant, les resistències dels bacteris als antibiòtics són més locals, l'ideal seria que fossin del nostre centre, però en cas que no en tinguem almenys podem fer servir els de Lleida, que estan molt bé, i és una app que es diu PROApp.
Si podeu us la baixeu i li feu un cop d'ull, que és molt fàcil d'utilitzar, i penso que ens pot servir de molt. Tu, no sé si, Albert, si tenies alguna altra recomanació?
Jo en tinc una... Per cert, ara quan et sentia parlar d'això de les resistències dels antibiòtics, tenim un problema, tindrem un problema, realment. Hem viscut una època, ja no només amb els antibiòtics... Ara m'estic posant massa filosòfic.
Res, res, anem a la meva recomanació. Jo seguint amb el tema d'avui, que anava d'ecografi,a us vull recomanar un lloc web, que, de fet, és la suma de dos llocs web anteriors, que també tenen pòdcast.
Primer eren d'àudio, després també són vídeo, es deuen dir vòdcast, o com que es digui això ,vídeos curts, que es diu coreultrasound.com. 
És la barreja del ultrasoundpodcast que hi havia abans i una pàgina web que es deia 5minutessono, que eren vídeos curs de cinc minutets de coses d'ecografia.
Ja tenen bastants anys, ara també tenen cursos online i és una font de coneixement molt, molt, molt interessant.
Realment, si vols aprendre a fer coses amb ecografia aquesta és una web de referència. Mira, potser el vídeo aquest que dèiem de la trigonometria de l'eco potser el trauré d'aquí, ja ho veurem.
Bé, bé, molt bé. Suposo que en la pàgina web del pòdcast ja tindrem l'accés l'enllaç a aquestes app i aquestes recomanacions, suposo que si aneu allà,
doncs ràpidament clicareu allà i aneu directament a l'enllaç de l'app i d'aquesta pàgina que ens ha recomanat l'Albert, no?
Sí, de fet a cada episodi posem les recomanacions i em sembla que del mes passat, crec, o fa dos mesos ja vaig obrir un apartat al lloc web de l'EMPodCat on anem posant els recursos que hem anat descrivint a cada un dels episodis.
I fins aquí l'EMPodCat d'avui. Donar les gràcies de nou a la Laia que ha vingut a explicar-nos aquest tema de la punció ecoguiada.
Recordar-vos a tots que si teniu alguna cosa que creieu interessant a compartir amb els demès, poseu-vos en contacte amb nosaltres i podem plantejar-nos fer una gravació un pòdcast plegats.
Res més, que vagi molt bé i fins a la propera.
Molt bé, exacte. Fins a la propera i encantats de tenir-vos aquí per parlar del que a vosaltres us sembla interessant, fins a la propera.