Benvinguts! Benvinguts a un nou episodi. Avui és un episodi diferent. Seria l'episodi 59, si li volem dir així.
Però bé, no serà un episodi com la resta, sinó que en aquest cas tenim la feina de resoldre un cas clínic
que molt amablement l'Albert ens presentarà i els que estiguem aquí connectats, via xat a través del YouTube
o a través de la plataforma on estem gravant o a través de Telegram o el que sigui, tothom pot anar opinant i ho anirem resolent entre tots.
I en cas contrari, estem aquí amb l'Adriana Delgado, que és una de les nostres participants de l'EMPodCat,
i l'Albert Homs, que també està per aquí, amb tota la tecnologia i tota la infraestructura d'alta tecnologia que tenim aquí.
I és el que ens presentarà el cas clínic, que suposo que ja l'haurà fet pensant que estem aquí cansats, que hem treballat tot el matí i que serà benèvol amb nosaltres.
Eh que sí, Albert, que sempre penses... I ens ajudaràs. Si veus que anem una mica perduts, ens ajudaràs, no?
Ajudar sí, perquè som un equip, però a les 4 del matí la clientela ve igual, eh?
Vull dir, que el tema aquest de cansament i tal, això no aplica aquí, eh?
És veritat, és veritat.
S'ha d'estar per tot.
Molt bé.
No sé si, Albert, tu tens algun aspecte tècnic que vulguis precisar per l'audiència, per la gent que vulgui participar, o ho he dit bé?
o hauríem de fer alguna altra cosa perquè la gent no es quedi amb les ganes de poder participar i no pugui, no ho sé.
Bé, els que no s'hagin connectat ja, malament, ens seguiran els de Cal YouTube. O sigui, suposo que simplement aneu seguint el fil.
El tindrem en vídeo, quedarà penjat en vídeo després al YouTube i a la presentació... I al lloc, a l'empod.cat, hi tindrem la presentació que he fet servir
i la informació rellevant, perquè si en algun moment ho esteu sentint en àudio, doncs a les notes de l'episodi tindreu allò rellevant en vídeo o en imatge que sigui rellevant.
Perquè, bé, en principi, és un pòdcast, en principi és àudio, però ja sabem que últimament fem... Això dels pòdcasts, ja és qualsevol cosa ara mateix.
D'acord.
Comencem o què?
D'acord.
Comencem.
Doncs sí, estem preparats.
Estem preparats, doncs vinga. Aviam si...
Hem passat l'enllaç a tots, veritat?
El que? Què dius?
Hem passat l'enllaç de YouTube als grups?
Sí, en principi sí. En principi sí. És el del canal, en principi.
Però bé, si vols passar l'enllaç amb tot, doncs endavant, eh, també.
És que no... A mi no m'obri. A veure si...
Doncs, espera't. Passem l'enllaç. El poso al Telegram. Ai, perdó.
És... Coses del directe.
Sí, sí, sí.
De fet, ja veníem cagant-la prèviament, perquè jo al matí, quan estava fent proves, ja m'he carregat l'enllaç previ,
 amb el qual suposo el que ens està passant és que estem arrossegant l'enllaç d'abans i no el d'ara.
A veure...
L'altre dia, ahir estava parlant dinant i tenia un tècnic assegut al costat que em va començar a fer preguntes tècniques sobre l'EMPodCat.
de veure com el gravàvem, si el gravàvem tot en directe, si no, si no sé què, si... I jo li vaig dir que, bé, com ho fem, no?
Que ens reunim i xerrem, que moltes vegades no sabem ni el que explicarà un ni el que explicarà l'altre i ens ho trobem allà.
I... que, bé, que després l'Albert fa la seva màgia digital i d'un pòdcast que potser seria un rotllo de dues hores i mitja, doncs al final surt un de 58 minuts, que és força digerible i ja està.
I què més?
I després avui m'han recomanat, això ho dic ara, que no cal que després de 58 episodis anem repetint qui som i on treballem i en quines unitats ens anem bellugant.
Vull dir, que ja portem 50 no sé quants episodis, que no cal, només amb el nom així ràpid i i anem al gra i ja està. No ho sé.
Molt bé. No han dit res de les musiquetes i de les gralles i de les dolçaines i tot això?
A mi no m'han comentat res. A mi no m'han comentat res. O sigui, això és bon senyal. Si no diuen res és que és bon senyal i ja està bé.
A tot el món li agraden les gralles. Jo crec que... Per això no és un problema.
Home, si fossin a les 7 del matí, a tot volum, et diria que seria una miqueta un inconvenient, però...
Si tens algú que n'aprèn de veí, també és un inconvenient.
Sí, si tens un veí també, sí.
Va bé. Escolta'm, intento compartir la presentació que aniré seguint per presentar-vos aquest cas.
A veure si soc capaç de... En principi la veieu?
Ah, sí. Sí, sí, sí, sí. Seixantena d'anys...
Molt bé. Bé, doncs aviam ara que la vegi jo, també estaria bé. És un detall ximple.
60 anys... Vols que ho llegeixi per si hi ha algú que no...
No, ja vaig fent jo, ja vaig fent jo.
Sí? d'acord, va.
Bé, jo, el meu cas, ja us imagineu... No cal ser que era intel·ligent per imaginar-vos de què va.
Estem al nostre box d'urgències i entren a reanimació una persona de 60 i tants anys, pàl·lid, suat, nauseós i la mà al pit i diu que ha començat amb dolor toràcic així de sobte.
i jo em pregunto... Té una coronària tapada? Està tapat o què? Què penseu? Amb aquesta informació què penseu?
Xavi, tu què dius? Vinga, està tapat o no?
 Oooooh... Està tapat, està tapat, està tapat... És possible, té possibilitats que sí. Jo què sé.
I tu Adriana què dius? Està tapat o no?
Alta probabilitat. Però tindrem que veure l'electro.
Sí, s'ha de...
Alguna dada més, va. Tenim unes constants, 9-5 de pressió, 64 de pols, 89 de saturació aire ambient.
I quan li preguntem allò tan poc creïble de quant dolor té vostè, 7 sobre 10.
No té al·lèrgies, que no sé... És poc rellevant en aquest moment però ja ho diem tot i té una diabetis tipus 2, que va amb insulina també,
porta un doble bypass per un infart de fa una pila d'anys i té una síndrome ansiosa depressiva. Què creieu amb aquestes dades? Està tapat o no està tapat?
Ah, ara té una miqueta més de números d'abans d'estar tapat. Està augmentant la seva probabilitat.
Exacte. Ha comprat moltes paperetes.
Aquí ningú es mulla, eh? Molt bé.
No, sí que ens mullem. I a més a més te diria que jo aniria... Perquè aquestes constants no te les han pres? A triatge o el box ja...
On està el pacient? On està el pacient?
Al box de reanimació perquè tal qual el veuen per la porta, hi ha ni l'asseuen al triatge i cap a... Ni l'asseuen al triatge i cap a lloc.
D'acord. Jo puc fer una crítica?
El que vulguis.
D'acord. Si no m'equivoco, me dius que està saturant 89.
Sí.
Aquí em falta una constant una miqueta important.
La freqüència respiratòria tal vegada?
Ah, per exemple. Perquè no és el mateix que estigui a 40 de respiratòria que a 20, saps?
Vull dir, que ja sé que està a 89, eh? I jo veig... I està molt just de tensió.
Té un índex de xoc que no mata, però bé, està justet de tensions. D'acord, va.
Vaig a... Ui. Sí, me n'he anat una miqueta...
La respiratòria, clar, s'ha de comptar. Llavors, aquí el monitor encara no fa la seva feina, però si, tens raó s'ha de mirar. S'ha de mirar una respiratòria.
S'ha de mirar sempre. Que par anar bé sigui un número primer. Si és un número primer va millor.
D'acord. Hem d'inventar una màquina que miri la freqüència respiratòria ja.
Sí, doncs em sembla que hi ha molta gent que hi va darrere, però encara la cosa no...
Doncs hem de fer un verkami o alguna cosa perquè es faci.
Va, insisteixo molt en la pregunta aquesta d'està tapat, perquè, bé, ho sabem. És a dir, si tenim una artèria coronària tapada, això és temps depenent.
Com més temps passis amb l'artèria coronària tapada, més exposat a tenir arrítmies i morir, i alhora més seqüeles greus i com més miocardi mori...
Per tant, això és una d'aquelles... No sé qualificar-ho, pregunta obsessiva, però està tapat, està tapat, està tapat.
És una cosa que hem de dir sempre amb algú que té dolor toràcic, ho hem de perseguir contínuament.
És important saber quin hospital, quin tipus d'hospital estem ara mateix o...?
Hi arribarem. Hi arribarem.
Ara no és... D'acord.
Hi arribarem.
La clau és aquesta, això m'ho van... En Quim Rios, el profe del màster que vaig anar fa uns quants anys, aquesta obsessió. Si està tapat, s'ha de destapar. Està tapat, s'ha de destapar.
Molt bé.
Mantra. Si està tapat, s'ha de destapar. És un mantra. Primer hem de saber si està tapat, està tapat? S'ha de destapar.
Aquí la imatge de l'infart de miocardi tipus 1, que a partir d'ara n'hem de dir primari. És a dir, si tens una artèria que hi ha una placa que la tapa, doncs tot el que hi ha darrere mor.
Per això s'han inventat sistemes com el codi IAM de tot arreu, STEMI Code, digueu-li, el nom que vulgueu, que l'objectiu és destapar el més aviat possible.
No aturar ningú allà on es pugui aturar, i destapar el més aviat possible.
I vosaltres heu estat molt prudents. En cap moment heu afirmat si estava tapat o no.
Jo us diré que els primers estudis que es van fer de teràpia de reperfusió amb fibrinolítics no es tenia en compte l'electro, només es tenia en compte la clínica.
I en funció de la clínica es posava el medicament... Perquè es feia una idea de... Quan ho llegia pensava, apa que bèstia!
Bé, què hem de fer? Hem d'identificar el pacient que realment està tapat. Perquè que et diguin que té dolor toràcic, doncs molt bé.
Hi ha molts algorismes. Aquest és el del codi IAM de Catalunya.
Hi tenim la part que és la clínica que presenta el pacient, dolor toràcic suggestiu de síndrome coronària aguda, sigui el que sigui que vulgui dir això,
i a sota, en lletra petita, que hi ha altra simptomatologia que seria equivalent, especialment en qualsevol que no siguin homes blancs heterosexuals de mitjana edat, d'acord?
El típic que estudia sempre la medicina. Doncs en gent gran, en diabètics, tot això. No només és el dolor toràcic que hem de vigilar, sinó altres coses.
Una dispnea, un mareig...
Jo a la feina tinc... Als companys els tinc amargats, perquè diabètic que ve queixant-se de qualsevol cosa que no sigui un cop al peu, se'n porta un electro. Pràcticament, pobres.
Molt bé, molt bé.
I per què dic electro? Doncs perquè el següent pas és fer un electrocardiograma i mirar l'electrocardiograma. Perquè necessites clínica i electro.
Ja comencem amb el benchmark de temps, no? Amb les marques de temps per saber si ho estàs fent bé o no.
Electro fet i valorat en menys de deu minuts. Com tinguis algú suat i que tremola, no arribaràs.
Perquè abans no hauràs aconseguit fer l'electro a algú que està en males circumstàncies és un merder. Però s'ha d'intentar.
Que aquest electro compleix criteris d'elevació del codi IAM amb la clínica aquesta? està tapat. Punt. A destapar.
Que no el compleix, ja ens posa una altra cosa, que això ho diuen les guies, però no es compleix mai.
Si no té un electro que digui que està tapat, però té aquests... Això que n'hi diuen els criteris de síndrome coronària sense elevació de l'ST de molt alt risc, igualment s'ha d'anar a destapar.
Criteris d'aquesta síndrome coronària de molt alt risc? Doncs que estigui en xoc, que el dolor no passi a pesar del tractament.
I aquí tenim un hàndicap que és amb el tema de l'analgèsia, perquè si tu li fots molta morfina li trauràs el dolor, però potser no li has tret la causa del dolor.
Llavors, simplement has amagat el dolor i aquella síndrome coronària aguda que l'electro no canta, doncs caca...
D'acord? Si fas arritmies potencialment mortals, si tens complicacions mecàniques de l'infart de miocardi, que això si no tens alguna eco malament, i altres coses.
Això no es compleix mai. És a dir, si el teu electro no canta, no compleix això que diuen els criteris de codi IAM, no et destaparan.
Hi ha estudis fets que... Bé, hi ha un de molt bo que diu que el que siguis una síndrome d'elevació... O sigui, tinguis un STEMI,
és a dir, un infart agut de miocardi amb elevació de l'ST, o un NSTEMI, és a dir, un infart de miocardi sense elevació de l'ST, ho determina que t'hagin fet cateterisme o no, el diagnòstic.
Si te l'han fet és igual l'electro que tinguis seràs un STEMI, si no te l'han fet seràs un NSTEMI.
N'hi ha un altre que diu que, tot i que les guies ho diuen, és igual el que et passi, si no tens l'electro no et faran un cateterisme per destapar.
Perdona, aquí m'agradaria incidir que potser sí que ens ajuden aquests criteris de molt alt risc,
a que el pacient, en lloc de, si l'agafes extrahospitalària, en lloc de portar-lo a un hospital, el portis amb un altre, saps?
Tal qual ho dius. De fet és el que ens diu la guia... O sigui, l'algoritme aquest del codi IAM del SEM diu que si compleixes els criteris te'n vas a un hospital on li puguin fer angioplàstia.
I si no, el que toqui.
Sí, vull dir que això a mi ja em sembla...
Això també ho fem
Vull dir que ja m'assembla prou benefici de poder dir, hòstia, d'acord, aquest no me l'emporto a un hospital comarcal,
ja me l'emporto a un lloc on el veurà el cardio, li podrà fer una eco i si necessites realment fer l'angioplàstia o el que sigui, doncs en deu minuts estarà fent-se, saps?
I ja està bé.
Bé, doncs identifiquem el pacient.
Hem dit clínica, doncs bé, quan us he anat donant dades heu anat dient Ui, aquest té molts números,
 perquè hi ha signes que ens fan pensar que és més probable que sigui una coronària tapada i altres que ho sigui menys.
Però no ens en refiem, no n'hi ha cap que ens exclogui.
És a dir, si tenim un dolor aquí, això també és de les guies clíniques del SEM, si tenim un dolor centro-toràcic, retroesternal, opressiu,
que es relaciona amb l'estrès, jo encara hi afegiria que se te'n va cap a les barres, doncs tens molts números perquè sigui coronari,
si en canvi és un dolor que pots assenyalar amb el dit, allò dolor en punta de costat, que assenyales amb el dit, que canvien la posició, no te'n refiïs.
És molt probable que no ho sigui, però hi ha tota mena, hi ha moltíssims casos,
 moltíssims casos de gent que té una síndrome coronària aguda obstructiva, una coronària tapada, i el dolor, doncs diries no m'ho sembla.
Sí que és veritat que hi ha gent, com aquest cas que hem vist abans, que hem dit, hòstia, té molts números, perquè:
tinc aquest dolor, ha començat de forma sobtada, no recordo ara com ho definia, aviam, pàl·lid i suat amb nàusees, la mà al pit, que diu que ha començat amb dolor toràcic sobtat.
No tinc característiques del dolor, ho dec tenir apuntat per algun lloc, després si ho voleu us ho miro.
Jo, Albert, aquí el que m'ha fet pensar... Dubtar-ho, de no dir, assegurar-ho que semblava que estigués tapat,
perquè no sabia el tipus de pacient que era, d'acord que tenia 60 anys o alguna cosa així,
però clar, potser és un tio que fa cada dia 3 hores d'esport i no fuma, i no tenia antecedents de res.
Aleshores, li baixo una miqueta la probabilitat d'entrada que pugui ser una cardiopatia isquèmica, tot i que sempre ho pot ser.
Però vull dir que em faltava d'així d'entrada, només amb aquestes dades, dir que jo què sé, potser és un tio que és superesportista i no ha tingut mai cap malaltia, saps?
Que és diferent que sigui una persona sedentària, obesa, fumadora i amb antecedents de IAM com tenia aquest senyor.
I diabètic.
I diabètic, sí.
O sigui, de cop i volta, de la primera diapositiva a la segona, el pacient ha tingut molts més números d'estar tapat.
Sí. Però i amb això, perdona, amb això que estem dient ara, està molt bé perquè se m'acut relacionar-ho amb l'episodi anterior que parlàvem del diagnòstic,
dels errors de diagnòstic, perquè moltes coses de les que fem o que no fem és fer un pensament de la probabilitat prèvia que té aquell pacient abans de començar-li a fer proves.
Si tu ja veus que fas una probabilitat com hem fet nosaltres ara, eh? Així, a grosso modo. té un 90, és un 60 o és un 30?
I ja n'hi ha prou amb això. A partir d'aquí, si apliques les proves diagnòstiques, evidentment un positiu no és el mateix si parteixes d'una alta probabilitat que si parteixes d'una baixa probabilitat.
Mira, ara m'has pres... De fet, no és que m'hagis pres.
És a dir, jo et volia demanar en algun moment, com que tu la toques bastant en això, que ens expliquis, no avui, perquè si no ens allargarem, la probabilitat pretest... La probabilitat posttest...
Em pensava que anaves a explicar-ho ara. Em pensava que anaves a explicar-ho ara.
No, no, no, no, perquè sé que és un tema complicat. Complicat no. Sé que és un tema interessant i que requereix d'una certa abstracció i tal.
Te l'apuntes i algun dia aquests que no tinguem tema dius hòstia, parlarem de les probabilitats pretest i probabilitats posttest.
Però això no m'agrada... Això avorreix molt, eh? Això la gent tancarà la tele i se n'anirà.
Però això és important, Xavi. Ja ho sé que s'avorriran i tal, però és important.
És important perquè és que després veus un D-dimer de 800 i dius, déu meu, déu meu, déu meu! i la probabilitat pretest era ínfima, ridícula i estàs fent el...
Sí, sí.
En fi, bé. Estàvem intentant identificar si aquest pacient tenia o no una obstrucció coronària. Què ens feia falta? Tenim la clínica i tal.
L'electro, no?
L'electro.
Voleu veure l'electro?
Va, em fa por l'electro que ens posis tu, Albert.
Com a cosa còmica, doncs resulta que l'electro l'hem fet 6 minuts abans que la persona arribés, suposo que és que l'hora de l'electro estava mal posada,
però quan revisava les dades, dic, hòstia, aquest tio ha arribat a l'hora tal i 6 minuts abans l'hi hem fet un electro.
Sí, sí, sí, sí.
Bé, escolteu.
Estic mig cega.
Aquí tothom mirant l'electro molt de carinyo. Algú s'atreveix a descriure'l o què?
Aviam, espera't.
Perquè clar, l'electro el veiem... que tenim una quanta gent mirant-ho al YouTube. Podeu fer servir el xat per parlar, també.
Veig que ningú s'ha pogut connectar en directe per alguna manera de problema tècnic, però pel YouTube ens podeu seguir. Els que estigueu a cal YouTube, saludeu i digueu coses i de més.
Sí, que estem pendents del xat.
Sí
Us el descric, mentrestant, us sembla?
Ah, va, va, si et donem...
O si vols fer-ho tu, Xavi, endavant, eh? Perquè jo aquest me l'he mirat, més vegades que me l'he mirat, me'l sé de memòria, pràcticament.
Home, jo, mira, jo et diria així, fàcil, que em sembla que és un ritme sinusal, amb un QRS estret, que...
que, bé, un QRS normal, que 300, 150... 300, 150, 60, 50... No sé, 50 i pico, no sé, ara no sé com va.
Què més?
I té alguna extrasístole ventricular aïllada i sí que veig que té... Espera't, eh? Què més?
I una... sí, una alteració de la repolarització, V1 i V2, que... que no ho sé, no ho sé, no ho sé, si és un... no ho sé, no sé dir-te... no ho sé.
Amb Ts negatives a D.I i vL, no? D.I, vL... I què més?
I en D.II.
I a vF també, amb una T negativa.
Sí. Pareix com una Q en a VR. No sé si té...
A vR, aviam, espera't, eh? a vR...
Pareix... És que no sé si està molt amputada la...
Va, sí. Però una clara... A vR jo no veig una elevació...
No, no, elevació no.
De la repolarització, eh? D'acord, què més?
I no sé, aquesta elevació que té... O aquest, no sé si és un punt J, una repolarització precoç, o és un ST...
Jo et diria que amb la clínica que té el malalt i l'electro, em preocupa, sí.
Molt bé. Jo, de la descripció que has fet, doncs, bé, afegiria que l'extrasístole, doncs, té... té forma de... És igual.
Tampoc ara no és massa rellevant, però l'extrasístole també té el seu interès.
Hi ha hagut casos, he llegit alguna vegada, de... És amb l'extrasístole que veus la... No és el cas d'avui, ja no cal que mireu.
Que en l'extrasístole veus coses que no veus en el batec normal. Especialment amb el tema de l'ST.
No és el cas. Això, la forma de l'extrasístole és més d'un bloqueig de branca dreta, diria jo,
però si fos un bloqueig de branca esquerra i complís criteris d'Sgarbossa, que els veurem després, amb l'extrasístole, compte aquí també, que a saber què ens vol dir això.
Això està bé perquè jo no els hi faig ni puto cas a les extrasístoles. La veig i dic, d'acord, n'hi ha una, no passa res.
Si fossin la meitat et diria que em preocupa, però a part d'això no li dono més importància.
És veritat que el QRS és estret, té una morfologia estranyota el QRS, però normal diguéssim, però bé, aquest electro no el considereu normal, oi?
No.
No el considereu normal i tenim la probabilitat pretest que la cosa no tira.
Com podem saber que l'electro ens diu que està tapat o no?
Doncs tenim no sé quants episodis que en parlem, no sé quantes entrades del pòdcast tinc fetes, ha sortit pel dret i del revés,
l'OMI Manifesto, el blog del Dr. Smith es limita a parlar... Bé, només... Gairebé només parla d'això. Hi ha uns criteris, d'acord?
Jo, quin Albert, perdona, t'hauria demanat que m'ensenyis un electro previ basal d'aquest senyor.
Aquí... Bé, ja faig l'entrada ara, no n'hi ha cap.
D'acord.
Es va operar a la privada i no tenim res d'aquest senyor. Absolutament res.
De fet, algú ho podia haver intuït quan la medicació del seu infart, en comptes de tenir l'aspirina, la atorvastatina i el no sé què més per separat, ho té amb una pastilla que va tot junt.
La trinomia, sí.
Aquestes coses que dius, d'acord, qui t'ha receptat això no té l'inspector darrere picant la cresta.
Bé, criteris electrocardiogràfics n'hi ha uns quants. El codi IAM del SEM de Catalunya té els que teniu aquí davant.
Els podria llegir tots aquí, però escolta'm, us aneu als blogs o mireu les nostres...
els episodis que tenim d'abans, el 23, tu, Xavi, ens vas parlar justament del codi IAM, que és justament aquest tríptic d'ara.
Sí. i em quedo amb el més habitual, el més inútil, però el més habitual també, que és el de l'elevació de l'ST.
I ens diu que en totes les derivacions, excepte V2, V3, si hi ha un mil·límetre o més, en dues derivacions contigües, es considera una elevació de l'ST i seria un signe que està tapat.
V2, V3, doncs depèn de si ets home o dona, doncs és dos mil·límetres, més menys mig, en funció si ets dona és mig, si ets home de més de 40 anys és dos, i si és de menys de 40 anys, doncs dos i mig.
Per què dic això? Doncs perquè si anem a veure l'ampliació que he fet de V1-V2.
Sí.
Vosaltres diríeu, bé, els que ho veieu, a l'esquerra hi ha un extrasístole,  però el batec de la dreta és un batec normal, i ara aquí us faig destruir els ulls mirant aquesta ampliació.
Vosaltres creieu que té elevació dels mil·límetres que diu els criteris o no?
No.
Tu, Xavi, dius que no, tu, Adriana, què dius?
Espera que compte.
Pels que ho veieu o ens estigueu escoltant, això és real, és a dir, estem mirant un electro amb lupa, perquè ho hem ampliat,
i aquest criteri de si eleva o no eleva, doncs estem comptant quadrets i no, hòstia, no...
Sí, sí, és difícil, eh? Jo he dit que no, però no posaria la mà al foc, evidentment.
I electro ben fet, que moltes vegades quan està molt parasitat és impossible.
Sí, sí, sí.
Ho estem mirant i, escolta'm, estem parlant de mesurar, eh? Vull dir, això és objectiu. Treus un metre, bé, un regle en aquest cas, i ho mesures.
Sí.
Jo mirant-ho, doncs jo diria que V1 sí que hi ha un mil·límetre, especialment si considerem el PR com a referència, més que no pas el TP,
tot i que hem de mirar el TP, eh? Aquí, petita trampa, i si agafem V2, hòstia, V2, jo diria que si agafo el PR, també hi veig 2 mil·límetres. Si agafo el TP, no.
El TP és l'espai que hi ha entre el que acaba la T i la P del següent batec sinusal i el PR, l'espai que hi ha entre l'ona P i el QRS.
Bé, escolta'm, eh, tenim un pacient, aquell que hem dit 60 i pico, un dolor toràcic que es posa la mà al pit, que li ha vingut de cop, amb aquelles constants nyè i amb aquest electro.
Què? Està tapat o no? Vinga, a mullar-se. Opineu. Els de YouTube també ho podeu posar al xat, eh?
Que no ho... Escolta'm, que és gratis. Vinga, està tapat o no? Va, s'ha de decidir aquí, eh?
Jo crec que sí. T clínica compatible. Un home que ja ha tingut...
Digues, digues, Adriana.
És un home que ja ha tingut un IAM, si no m'equivoque, havia tingut un bypass, no?
Sí.
És diabètic, té un dolor típic, un electro... No tenim previs per a comparar per si n'hi ha cnavis en l'electro.
Tenim ahí el dubte, perquè està en el límit encara comptant quadrets. Jo crec que sí. Si no és una oclusió total, doncs serà parcial.
No sé quin percentatge, això és el que ens dirà de la coronariografia, però té altra probabilitat que si no se fa de forma urgent, si al final és un SCASESt, o... segurament, de forma diferida, sí que es veura.
La qüestió és si val la pena activar el codi IAM o no.
Va Xavi, t'has de mullar tu.
No, no, jo estic totalment d'acord amb l'Adriana, de que jo diria que sí, pel que diu ella també, eh?
Una persona que ha tingut ja un... Que té antecedents d'infart, de fet feia 20 anys, em sembla, eh?
Sí.
Si fa 20 anys ja va tindre una trombosi coronària, hòstia, 20 anys més tard, normalment, doncs si ets diabètic, hipertens, no sé què, doncs per més que t'hagis cuidat, això són 20 anys.
I ara em vens amb una clínica de dolor toràcic, sudoració i jo què sé, i un electro que no mola gens, doncs jo me la jugaria i trucaria al SEM dient que tinc un codi IAM.
Molt bé. Doncs mira, per una vegada vam fer cas, eh? I s'activa codi.
L'activació de codi, torno a posar el codi IAM de Catalunya, però això cada territori té el seu. Ja hem comentat alguna vegada el d'Andorra, per exemple, que és una miqueta diferent.
Suposo que el que teniu a la comunitat valenciana també tindrà la seva... Vejam, massa diferents tampoc poden ser, perquè tot segueixen guies.
No, prou igual.
Però cadascú té l'aplicació al seu territori, no? Ens diu una cosa que és molt interessant, que quan m'ho tornava a repassar vaig pensar, hòstia, ens han tornat a fotre una altra vegada.
Això no hi vaig pensar, quan parlàvem a l'episodi 23 no sé si ho vaig dir-ho.
La decisió de què fas per destapar, perquè per destapar...
Els primers estudis que es van fer eren amb fibrinolítics als anys 80, a finals dels 80, principis dels 90, però 10 anys més tard apareix l'angioplàstia,
que és bàsicament aquest procediment percutani que entres un filferro i destapes a distància.
I ara hem de decidir. És molt millor l'angioplàstia? Sí, és molt millor. Té molt menys efectes secundaris, però té el problema que només en fan en pocs llocs, una poca gent que en sap molt.
I per tant, hi ha una dicotomia entre fer un tractament que podem fer tots immediatament o que el pacient esperi fer un tractament millor més tard.
I aquesta dicotomia es resol, o no, en un temps. I aquest temps són 90 minuts. Torna a ser una marca de temps. Vol dir 90 minuts a partir de quan?
Perquè si el pacient va tenir dolor fa dos dies, aquests 90 minuts, si es va tapar fa dos dies, ja no ens importen. Aquest miocardi que hi ha darrere està mort, oi?
Sí.
Llavors, d'alguna manera havíem de fer-ho i el que s'ha determinat són aquestes marques de temps, per fer estudis o per fer, en anglès en dieun això del benchmarking, no?
Les comparacions. Hi ha un marc de temps de 90 minuts. Des que es fa l'electro fins que, en teoria les guies parlen, es destapa. El codi IAM, al tríptic diu que fins que arriba a l'hospital on el destaparan.
La qüestió és, menys de 90 minuts, te'n vas a angioplàstia.
Per tant, tothom qui estigui a menys de 90 minuts, segons el codi IAM de Catalunya, de l'hospital, segons guies, de que el destapin.
I aquest que et destapin, habitualment estem parlant del temps que tu pares l'ambulància fins que arribes a la taula de hemodinàmica, és un temps.
I a la taula de hemodinàmica és un altre temps. La taula de hemodinàmica té una mitjana d'uns 15 minuts, ho vaig estar mirant.
O sigui, si tu trigues 10 minuts a sortir de l'ambulància, arribar a la taula de hemodinàmica i 15 a obrir, doncs a aquests 90 minuts n'has de descomptar 25.
Llavors et queda un temps de trasllat de 65, per exemple. Bé, trasllat no, des que fas l'electro, però primer has de carregar.
Això la gent de l'Arnau de Vilanova a la jornada aquesta dels 15 anys del codi IAM, que també tenim un episodi gravat d'això,
ells tenien comptat que si hi havia més de 45 minuts de temps de trasllat, estaves fora de temps per fer angioplàstia. I havies d'anar a l'altre costat, a la fibrinòlisi.
Què passa?  Doncs la immensa majoria de la població del Principat de Catalunya, doncs està, quan dic la immensa, vull dir la immensíssima majoria, està en aquests marges de temps per anar a angioplàstia.
Però tenim unes parts del territori o bé circumstàncies especials que fan que hi hagi una part de la població que estiguem fora d'aquests 90 minuts.
Què està passant?
Ara m'estic repetint de l'episodi aquest de... M'estic repetint l'episodi aquest dels 15 anys del codi IAM,
que l'expertesa, és a dir, els senyors i senyores que ens destapen amb filferro, doncs d'angioplàstia en saben, però de fibrinòlisi no en saben, perquè no en veuen, perquè n'hi ha tan poca que no en veuen.
I, per tant, quan els parles de fibrinòlisi, et miren amb cara de... Are you from the past?, no? Estan dient: això que són els temps foscos de la medicina?
perquè per ells no existeix l'opció terapèutica antiga i amb més riscos i no sempre eficaç de la fibrinòlisi.
Per què tota aquesta xapa?
Doncs perquè aquest incident passa en un hospital que tenim de temps de trasllat, depèn de l'hora que li preguntis al Google Maps,
entre 87 minuts i vora 100,  depèn de l'hora del dia i de les circumstàncies, que vam decidir fer?
Doncs, evidentment, no fibrinolitzar i anar a hemodinàmica, que és el que toca, oi? Si estem a més de 90 minuts de trasllat, què hem de fer?
Doncs, teòricament diuen que fibrinolitzar, però com que truquem, anem a hemodinàmica.
S'activa el codi IAM i fem el tractament que s'ha de fer. Això, a l'episodi 23 el Xavi ens ho explica. Aspirina mastegada. Per què mastegada? Doncs perquè s'absorbeix abans.
El segon antiagregant, no hi vull entrar, és una guerra que no penso lluitar, quan els savis s'aclareixin que m'ho expliquin,
l'ondansetró, perquè no hi ha res més lamentable que vomitar en una ambulància en marxa, que és un merder, i després fregar allò és un drama,
i alguna cosa pel dolor, cony, que la gent té dolor i els has de tractar.
Faig de nou l'incís aquest, no és meu, és del doctor Smith, que és, compte amb treure el dolor si no has pres decisions abans,
perquè les decisions que prendràs després poden ser afectades per l'analgèsia que has posat.
No estic dient que no s'hagi de tractar, però sí tenir-ho present. Si tu has decidit que tractes, endavant amb l'analgèsia.
Si no tens clar o la decisió de tractar no ha estat presa, si poses analgèsia, tingueu-ho present, perquè el seguiment del dolor es veurà alterat per l'analgèsia que has fet.
No estic dient que...
Ho dius per l'SCASEST, no? D'alt risc, que no se lleva el dolor, i és un criteri per fer una...
Exactament.
... Angioplàstia.
Exactament. Per això és una de les coses que...
és molt important sempre fer la bona transmissió de la medicació que poses i fer bé una valoració del dolor a l'inici i després,
i si s'ha llevat aquest dolor, ja sigui amb nitrats o amb mòrfics, bueno, amb opioides,
perquè, clar, no és el mateix que tu tens a l'inici que conforme va avançant la medicació que li poses, perquè és lo típic, no?,
que després ve l'intensivista o l'hemodinamista i has de lluitar per aquest pacient, perquè ara no té la intensitat del dolor que tenia abans, però, clar, perquè és una medicació forta.
I, de fet, aquest problema no és tant que ho tinguis present tu, sinó que ho tingui present tothom.
Perquè jo ara us estic fotent la xapa aquí i ara els vint-i-tants que estem escoltant això diran, recordem-nos l'Albert va dir, compte amb això,
i després arribes i et trobes l'R4 o l'R5 de cardio, que li has dit que li has posat analgèsia i se n'ha oblidat.
I directament dius que no té dolor ara. Ja, bé, no té dolor perquè vols de 8 mg de morfina. Clar. O fentanil, però això és una altra. D'acord?
Bé, acabem de fer el resum de la terapèutica del codi IAM, que és...
Bé, posar els pegats de desfibril·lador, això m'ho he escrit per mi, perquè com a bon catalanet que sóc no puc gastar, sabeu?
Llavors, clar, cada pegat de desfibril·lador són entre 40 i 100 euros, i fa mal. I cada vegada que obro un sobre em cago.
Llavors, m'ho he escrit aquí, fent Pampallugues dient fes el puto favor de posar els pegats de desfibril·lador.
Sí, això et serà més fàcil si posessis al costat el preu total de l'activació del codi IAM.
I el preu total d'un tio que palma, i, bé, tio-tia que palma, i no li has posat els pegats.
Ho sé, però jo m'ho poso per veureu-ho jo. És a dir, aquesta ratlla és meva, és per a mi. Jo m'he escrit a mi mateix, posa els pegats de desfibril·lador, capullo.
Sí, home, sí, en un codi IAM.
Que s'obri el sobre i se posa al costaet.
No, no, ja els deixes posats. Aquí tinc un altre dilema terrible, que és que la posició ideal dels pegats és anteroposterior.
D'això n'hem parlat també en no sé quin episodi. Però si la poso ben posada anteroposterior, perdo V2-V3 de l'electro.
Però és clar, la meva coronària... Llavors tinc una angina de Prinzmetal, perquè d'una banda, el tinc ben protegit amb els meus pegats posats, però he perdut dues derivades ben posades de l'electro.
I clar, estic allà... Estic... Tinc un problema. Estic angoixat. Ho passo malament.
En fi, conyes a part.Hem de posar les vies, una o dues.
Bé, jo us diria que si l'hem de moure... Va, hi ha un dita en enginyeria que és... One is none, two is one, no?
És a dir, un és cap, dos és un. Perquè has de pensar que sempre en fallarà una. Per tant, posa'n dues. A veure, l'asparina mastegada ja ho hem dit.
L'oxigen, no més, si la satu és per sota de 90. Aquest senyor estava a 89, n'hi hauríem d'haver posat.
L'analgèsia que l'hem de posar, perquè és inhumà tenir la gent amb dolor. Jo, pel que he llegit, crec que és millor fenta.
La nitro, d'això n'hem parlat abans, crec. La nitro, doncs sí, però no et refiïs que posant... Sí, és que li he posat nitro i li ha passat el dolor...
Bé, doncs... Que li posis nitro no vol dir gran cosa.
Perquè, de fet, si està tapat del tot, ja pots dilatar el que et doni la gana. Que si allò té un tap, dilata el que et doni la gana.
El tap està allà. Fins que no et treguin el tap, l'únic que tindrà seran les complicacions i cap benefici de la nitro.
Si resulta que no està tapat del tot, que està al 90, bé, doncs pots guanyar alguna cosa.
Per això encara surt a les guies, perquè si no et dirien que ho traguessis, perquè total, et menjaries només els problemes i cap benefici.
Llavors, el control de la glicèmia, perquè són coses que pots fer i que tenen en funcionament.
I has de posar un segon antiagregant. Quin? Ja us he dit que no hi penso entrar.
No hi penso entrar perquè és una batalla, és una batalla tremenda, i ja us dic que quan s'aclareixin, que m'ho expliquin.
I el tema de l'anticoagulant, hi ha una entrada al bloc i en vam parlar també de quan s'ha de posar l'heparina en aquests que van a angioplàstia,
que ja sabeu la meva opinió, estava allà, és a dir, segons el que he llegit, crec que és millor posar-la de seguida,
però hi ha gran discussió també i segurament qualsevol que em senti, hemodinamista que em senti ara em dirà que em calli, que sóc un intrusista i que no tinc ni puta idea del que parlo.
Vinga, ja ho tenim, no? Aquest home el tenim resolt o què? trasllat, no?
El tenim, el tenim pendent de... sí, que vingui l'avançada per trasllat, sí.
Que només són una hora i mitja de viatge, companys. Bé, hi ha més temps, el trànsfert i tot el rotllo. Vinga, no passa res. Però escolta, hi ha un problema.
És que estem a punt de marxar i jo us he enganyat dient que parlàvem d'un cas, però no parlem d'un sol cas.
Resulta que quan ja estem a punt de marxar ve un altre individu o individua al servei que resulta que,
vaja, també té 60 i tants anys, també té dolor toràcic anterior opressiu de fa dos dies, que aquesta nit ha sigut molt intens i ha pres paraceta, dexketo i ibuprofèn i ha millorat.
i us torno a preguntar. Està tapat o què?
Molt intens...
Jo crec que en este cas diria que no. Baixa probabilitat de moment. Després m'ho menjaré, però...
Evidentment, el "casum la mare que el va parir. No podia venir una altra hora", també va sortir. Però, bé, pobre, va venir quan li va donar la gana. Només faltaria.
A més és... Fa dos dies que el té, hòstia. Bé, alguna dada més? Aquestes constants.
13 i mig 8 de pressió, 97 de pols, satu 96 a aire ambient, afebril, sense al·lèrgies, un dolor molt escàs, 1-2 sobre 10, bona perfusió perifèrica.
Què? Està tapat o no està tapat? Opinions.
El de...
De fet, hauríeu d'opinar. Ah...
Jo, jo, jo, home, d'entrada té menys pinta que l'anterior, però no deixaria... De moment, fins ara, no deixaria de fer-li res que no l'hagi fet a l'altre.
Per tant... Electro. Vinga, electro. Aquí tenim un electro. Va.
Electro, va.
El voleu explicar o què?
Adriana, va. Aquest és més difícil, em sembla i tot.
Espera, que estic supercega. No porte les ulleres. Va, diria que és un ritme sinusal, aproximadament de 100.
Sí.
QRS estret. L'eix sobre 30-60.
Ho veig prou normal. No hi veig ninguga alteració. És normal.
Sí. Jo tampoc no veig. No m'impressiona de... 
De res. 
De res especial.
Aquí aprofito per, mentre aquí la tropa es mira l'electro, comentar un parell de ximpleries que tenen a veure amb l'electro de la síndrome coronària aguda.
Això que diré ara, cap és patognomònic ni garanteix que sigui o no sigui. Però  Un QT relativament curt i una freqüència cardíaca relativament alta van en contra d'una obstrucció coronària. 
I a la inversa. Un QT relativament llarg, que no podem saber si és més llarg o menys del seu habitual, perquè no sabem el seu original,
i una freqüència cardíaca relativament baixa van més a favor d'una obstrucció.
Però, insisteixo, igual que passava amb el dolor, cap d'aquestes dues coses ens garanteix que sigui o no sigui.
Et donarà més o menys probabilitat, però no te'n pots refiar.
Jo d'aquest electro, el que sí que afegiria per als oients que no el veuen en aquest moment, em crida l'atenció el voltatge relativament...
 O sigui, sobretot al pla frontal, els complexes QRS són relativament petits.
O sigui, el més alt, ho vaig estar comptant, el més alt del pla frontal és de 7 mil·límetres, crec que era D.I, i la R més alta de tot l'electro és a V5, que té un centímetre.
No són escandalosament petits, oi?
Sí.
Però sí que dius, home, està una miqueta... Clar, si us digués que l'individu aquest pesava...
Bé, pesava, si tenia un tòrax de greix enorme, pesava, jo què sé, 180 quilos, doncs aquest em semblaria més normal.
Si estigués prim, no em semblaria tan normal. No us puc dir la morfologia del pacient perquè no me'n recordo.
De fet, no la sé. Per tant, ens quedem amb aquesta cosa que ens crida l'atenció.
O sigui, perdona, si t'he seguit bé, tu  aquí veus com una amputació de la R, no? A V1, V2, V3?
No, no, no. Bé, evidentment, a V1, doncs hi ha una Q, a V2 hi ha una R petita, a V3 hi ha una R petita. El que vull dir és que el QRS és petit.
Ah, el QRS?
L'amplitud de tot el QRS és petit.
Ah, val, val, perdó, no t'havia seguit. Val, val, val.
La R més gran és a V5, que és al voltant d'un centímetre, i al pla frontal la més gran és a D.I, que vaig comptar, doncs, poc més de mig centímetre.
Sí.
Em crida una mica, no és escandalós, però, bé, està allà, és una cosa que has de tenir present.
Va, tenim l'electro, tenim les característiques del... Tot el que us he explicat abans. 
Vinga, està tapat o no està tapat aquí a mullar-se?
No. No, no, per l'electro i per la clínica, que tampoc és especialment escandalosa, no.
Va, no, no, molt bé. Doncs, què? Anem a mirar què més hem fet amb aquest tio, no? Tot i així, hi ha dubtes. Bé, hi ha dubtes no. Es hem dit que no, però...
Sí, sí, home, sí.
Algú té els sants pebrots d'agafar algú que ve per un dolor toràcic i donar-li l'alta sense haver-li fet unes troponines?
Amb aquestes característiques de pacient, no.
No.
Un dolor que no pots descartar, o sigui, una cosa que no tens clar, s'han de fer unes troponines.
De fet, la definició de l'infart és l'elevació de les troponines, bla, bla, bla. Doncs a aquest bon home se li van fer unes troponines i se'ls va deixar en un box, per sort.
I quan arriba la primera troponina, doncs la troponina que estava en aquell moment era positiva a partir de 24, arriba una troponina de 900.  
Susto.
Hòstia, Merda, sort que l'hem passat en un box i sol que no s'ha parat.
És a dir, aquest electro que dèiem nyenyenye... Doncs aquest tio té una troponina positiva.
Bé, troponina positiva amb un electro que no és d'elevació de l'ST. Això seria una síndrome coronària aguda sense elevació de l'ST.
Llavors, clar, després un correm-hi tots s'ha d'activar el codi IAM o no? amb aquell electro és de codi IAM o no? 
No 
No, oi? Doncs efectivament s'activa codi IAM. Tractament? Doncs el que toca, el que s'ha de fer, va, vinga, posem soli? Posem soli, vinga.
Li donem l'aspirina. Aquí no he vist enlloc apuntat si li havíem fet mastegar o no. 
El segon antiagregant el que toqui aquí va ser prasu perquè ara la moda  és prasu, excepte que tinguis contraindicacions, però saber el mes que ve què serà.
Se li posa l'heparina i quan és el moment de posar-l'hi l'analgèsia diu que a mi no em poseu a mi no em poseu morfines ni merdes, que ja vaig tenir mala vida amb això abans i no en vull.
I com que estem a més de 90 minuts què hem de fer? Fibrinòlisi o angioplàstia?
Més de 90 minuts, fibrinòlisi.
Doncs efectivament se'n va a angioplàstia i ara ja tenim els dos casos ara què? Anem a veure com acaben, no? o què?
Este m'ha deixar totalment descol·locada.
vinga, anem a veure com acaben? Anem a veure com acaben, vinga el primer cas. 
Anem, anem.
Doncs resulta que el carreguem a l'ambulància i anem tirant avall. El tio tot el trasllat sense dolor ni canvis a l'electro. 
Estem en el...
Cateterisme normal, tropos normals. He posat aquí una imatge del seu cateterisme que és estrany del cagar perquè com que té un bypass,
té obstruccions per tot arreu, però clar, té vies accessòries per tot arreu que són les que li han fet quirúrgicament pel bypass i resulta que no li han afegit cap stent. 
O sigui aquest senyor les coronàries lamentables que tenia, doncs són les mateixes que tenia quan li van fer el bypass, però són les que li han quedat.
Hòstia... Que resulta... Que creieu?... Bé, aneu a mirar l'altre cas i després parlem després discutim, 
Aquest és el primer, aquell senyor que havíem vist i que quan ens ha aparegut el segon hem dit merda, merda, merda
El segon, doncs resulta que, evidentment, li han sortit unes troponines en el temps, se li fa el cateterisme i té una coronària dreta tapada,
evidentment li pugen les troponines més, i me li posen un stent a la coronària dreta.
Sí.
Bé, ara que ja tenim el resultat d'això, anem a pensar què haguéssim pogut fer diferent, perquè clar, hòstia, aquí jo la sensació que tinc és que no l'hem cagat una vegada l'hem cagat dues.
El mateix dia, això no és un cas inventat, això no m'ho he inventat, no me l'he fet venir bé.
O sigui, va anar aixins, va anar aixins
No me l'he fet venir. Clar, jo em vaig fer les meves preguntes i vaig dir, bé, hòstia, què passa aquí?
Una, que és important, no tant pel que he explicat avui sinó pel que he anat estudiant d'aquest cas una és l'anemnesi o sigui, resulta, em sembla que és aquest que hi ha cinc informes diferents.
No, és l'altre, perdona. Em sembla que és l'altre. Hi ha un dels dos casos que hi ha cinc informes diferents i en cap coincideix.
Hi ha la nota de la infermera de triatge, hi ha l'informe de l'hospital de sortida, hi ha l'informe de l'hemodinamista, hi ha l'informe del cardiòleg de l'hospital on se'l trasllada un cop fet un cop se li dona l'alta. 
Doncs, en els 4, cada un explica diferent el dolor, l'origen, com era... Què dius, hòstia, doncs aquí l'anamnesi o el pacient ha canviat quatre vegades de versió,
que canviïn dues m'ho crec, però que canviïn 4, dubtós.
L'altre és, aquest me'l poso jo per mi també que és, home, si el pacient és dinàmic i canvia potser tu també has de canviar la teva decisió.
Si resulta que tu has anat a pinyó fixe cap allà, has fet un error de fixació, em sembla que és el de fixació, sinó el que sigui,
resulta que, hòstia, ara no té dolor i l'electro és igual, què ha passat aquí? potser no estava tapat no?
Compte, amb això has de ser capaç de... I a més a més tot això passa... Jo aquí he fet, l'única trampa que he fet aquí és que des que encenem el codi IAM fins que marxem, 
en aquest període de temps, aquest dolor millora clar, i el 75 de fenta també, no ho oblidem, eh?
l'altra cosa que és un detall molt important i que ens hem acostumat massa bé, que ho has dit tu molt bé, Xavi tenim un electro d'abans ?
Clar, ara que tenim la història clínica informatitzada és un luxe, és un luxe. Jo, en el meu centre tenim el sistema CatSalut, que tenim l'HC3, la història clínica compartida de Catalunya,
però tenim el sistema francès que van amb carpeta. Li clientela ve amb una carpeta amb les dades.
Evidentment no porten mai l'electro,  tenen 300 milions de recordatoris de visita, una analítica de fa 4 anys, però l'electro no el porten.
Clar, tenir els electros ha suposat, des del meu punt de vista, és acollonant, però és un luxe, no en teníem.
Clar, si aquest senyor haguéssim tingut un electro com tenia a posteriori, que era igual que el que tenia quan tenia dolor, segurament no haguéssim fet la mateixa terapèutica, no?  
Sí
Després hi ha un altre tema, que aquest és de casa meva, que és la coherència entre l'activació i el tractament és a dir, si és una cosa és una cosa, si és una altra és una altra.
Si has decidit que està tapat, has de destapar. Si has decidit que està tapat, però comences a fer el ronso, doncs no decideixis que està tapat, cony.
No quadres,  no estàs sent coherent amb la decisió que prens amb la terapèutica que administres, però això és una guerra que... Bé.
Però jo no diria... Jo no ho donaria com a... Jo diria que el maneig ha sigut, seria correcte el que hem decidit.
Ara veuràs... Després veuràs...
Que hi hagi uns falsos no? uns falsos positius,bé sí, una falsa activació que no dona resultat. Bé, entra dintre la normalitat, vol dir que s'està activant suficientment com per enganxar-los a tots, per ser molt sensibles.
Clar.
Torno a anar a la xerrada dels 15 anys, volen que hi hagi falsos negatius, perdò, falsos positius. Perquè és la manera d'assegurar que no tenen clients que el necessiten i no hi van. Sí, sí.
Clar, clar, si tots els que activem tenen una coronària tapada i no n'hi ha ningú que no, doncs n'hi ha molts que se mos queden pel camí 
Exacte.
Exactement, després veuràs a què em referia quan parlo això de la coherència activació i tractament. 
El segon cas, bé, doncs el mateix que ens passava, és a dir del cateterisme a les tropos, que haguéssim pogut fer diferent. Bé, aquí torna a ser el mateix, és a dir,
a l'anamnesi a mi m'agradaria saber, quan parlava de dolor fa dos dies, vol dir que han anat tenint dolor episòdic durant aquests dos últims dies i per tant estaríem parlant d'episodis de ara...
Un cop ha passat, eh? el capità posteriori, un cop ha passat aquests episodis que ha tingut puntuals de dolor que s'han autolimitat diríem, que són angina.
O és que realment fa dos dies que té dolor, perquè no és el mateix. A mi m'aparenta molt més greu la persona, bé, molt més greu no, molt més agut, 
l'individu que diu aquests dos últims dies he tingut quatre episodis de dolor que s'han autolimitat espontàniament o prenent analgèsics o el que sigui,
que no que et digui, no és que vaig començar amb dolor fa dos dies i el mateix dolor que tenia fa dos dies el tinc ara. M'explico?
És a dir, és un episodi recorrent i tal em pot indicar una cosa o una altra. 
I un altre punt aquí... Vaig ratllar... Vaig escriure valoració ràpida d'electro més enllà de la síndrome coronària aguda amb elevació de l'ST, i ara veureu per què.
i he ratllat el ràpida, és a dir valoració de l'electro. Perquè aquest electro que nosaltres hem dit que no, després veurem coses. Deixa'm tirar un momentet enrere...
Perdó Albert, una cosa per si t'he entès bé. A mi em preocuparia més el pacient que el dolor és intermitent.
Sí, sí.
És així o no? D'acord.
El considero més agut. El considero més agut, si només valorem el dolor. Clar, si el tio que ha tingut dolor fa dos dies està en un xoc cardiogènic de l'hòstia,
probablement ens preocupi més el del xoc cardiogènic, no? Però em refereixo, mirant les característiques del dolor, un dolor de fa dos dies impressiona menys greu,
en el context o sigui en mateixa igualtat de pacient, si el pacient està més greu per una altra circumstància és un altre tema, que un dolor recorrent, episòdic recurrent.
Si és episòdic recurrent vol dir que segurament teníem una coronària que estava allà ensenyant la poteta...
Exacte, sí, si.
I he posat a darrere, els que veieu la diapositiva, posa reperfusió, perquè una de les coses que passa, especialment quan juguem amb aspirines i tal,
és que aquell trombe que s'ha format en una ruptura de placa, igual que s'ha format es pot desfer.
Sí
Fibrinòlisi, tota la cascada aquesta de la coagulació, aquest infern que us fan estudiar els metges a la carrera, que quan te l'has après ja t'ha suïcidat, perquè no hi ha collons d'entendre'l del tot, doncs...
I l'oblides de seguida.
Et pots trobar que es desfà i llavors ja no tens dolor. Això a l'electro també es pot veure, és el síndrome de Wellens, és una altra
Una cosa, Albert. També volia dir, en el primer cas, no és l'ideal, però penso que també ens hem deixat de preguntar,
pensant-ho després, que si és un senyor o és una persona que ja havia tingut un infart, preguntar-li si el dolor actual li sembla o li recorda o és similar al que va tindre quan va tindre l'infart.
Ja sé que en aquest han passat 20 anys i evidentment qualsevol cosa que et digui pot ser fruit de la seva imaginació, o no, 
però normalment si és un infart de l'any anterior, hòstia! El fet que a mi em digui: "és que me recorda molt quan vaig fer l'infart", doncs jo també em poso les piles. És una cosa que m'activa, saps?
M'estàs dient Xavi, que l'anamnesi és important?
Sí,sí. D'aquí poc ja no...
A l'època de l'escàner l'anamnesi és important. Hòstia, que fort, que fort. Això ho posarem en una... Farem una samarreta de l'EMPodCat que digui l'anamnesi és important perquè...
Ja és de les poques coses que d'aquí uns quants anys, quan ja ho facin tot les màquines,
l'anamnesi i l'exploració física és l'únic que ens quedarà, és l'únic que ens quedarà als sanitaris per fer, perquè lo altre ja ho faran tot les màquines.
Bé, comunicar també és important. Digues, digues, Adriana.
En el xat tenim una pregunta de Laura Robles.
Hòstia, Laura Robles.
Diu: "I si va a 100 batecs per minut i té un dolor fa dos dies, no hauríem de pensar en un TEP segmentari i que per això fa dos dies i no l'ha matat?"
Ara aquesta oient va a... Us estava putejant jo i ella va putejar-me a mi. Evidentment hem de pensar en moltes coses, jo feia referència que quan parlàvem de què... 
Sí, evidentment un dolor toràcic s'ha de prendre seriosament sempre, aquí feia el comentari doncs que si anem a la qüestió, si la nostra...
Orientació diagnòstica va per la banda cardíaca, que hagi tingut el dolor fa dos dies i hagi estat constant, fa menys probable que sigui cardíaca.
Però no ho fa impossible. Com he dit fins ara, pràcticament res de tot el que hem dit fins ara pot garantir-te que és cardíac, bé que és una obstrucció d'artèria coronària o no.
Perdó Albert, per afegir a aquesta oient, a la Laura, dir que, o sigui encara que ho tinguem molt clar que sigui un problema coronari, 
sempre mantenir dos o tres diagnòstics diferencials. Sempre has de tenir, no? a darrere el TEP, a darrere la dissecció aòrtica i alguna cosa més.
Perquè clar... I a més en aquest cas que discutíem, no? Que si l'ST està aixecat, si no, si no sé què. Vull dir que no era 100% tot claríssim, saps?
El primer cas és l'exemple o sigui no sé què li va provocar el dolor toràcic, però coronari no era.
i com que allò era coronari. Allò era coronari perquè tu veies el tio i això... Té un infart, aquest tio té un infart. Tu el veies i deies s'està infartant.
Doncs ja ningú va pensar i si no? I si? Doncs no ho va pensar ningú més. Llegint els informes no sembla que tingués res, potser se li va posar un pet travessat o jo què sé, qualsevol cosa.
Sí, sí.
Mira, deixa'm tornar un momentet al que deia de la coherència i activació tractament, perquè d'aquí vaig treure les comparatives de temps.
Perquè una de les coses bones i dolentes, simultàniament, del codi IAM, dels codis en general i de l'IAM en particular és que ens permet avaluar,
perquè com ens hem posat uns límits temporals, és una forma molt objectiva de veure què fas i deixes de fer, si ho fas bé o no, d'acord?
Doncs mira, resulta que en el cas de porta-electro, que és una de les coses que mirem, és a dir, des que entren per la porta i diuen que tenen un dolor toràcic fins que s'ha valorat l'electro, 
nosaltres tenim uns temps tan bons que van en contra de la teoria de relativitat, perquè tenim temps negatius.
He posat unes taules aquí, pels que no ho estigueu veient, unes taules de comparatives de temps, doncs de quina hora comencen el dolor i tal.
I com que devíem tenir mal posat l'horari en l'aparell d'electros, resulta que en el primer tenim un electro que s'ha fet 6 minuts abans que la persona doni les dades a recepció.
Evidentment això està malament, però bé, jo puc dir-ho, escolta'm. 
Malament per què? 
Aquesta part la tenim...
No no, millor. O sea, està genial, perquè aixina pots valorar-ho a la vegada   
Aquesta part la tenim superada, la següent part és, molt bé, des que decideixes que està tapat has d'activar el codi i actuar en conseqüència.
i aquí tenim que en el primer cas, que vam anar super de pressa, però a nivell absolutament de pressa un cop vista en perspectiva, oi? 16 minuts des que arriba per la porta fins que s'activa el codi .
Doncs això està molt bé. Està molt bé, no recordo ara, em sembla que són 30 minuts, crec recordar, però no m'ho feu assegurar, no ho recordo ara, però està molt bé.
En canvi en l'altre com que l'electro nye, s'activa el codi dues hores més tard, perquè quan arriben les troponines que dius apa! i et flipes.
I després, la part que a mi m'interessa i que he fet servir, que això ho faig servir després a casa meva per fer... Per muntar-la, per fer soroll.
Doncs resulta que nosaltres, anant super de pressa, arribem a hemodinàmica dues hores més tard  que el pacient es planta... Dues hores més tard des que s'activa el codi, perdó.
I penseu que el codi s'activa després de fer l'electro i després que es valori l'electro. He dit que l'activació del codi?... Bé, sí.
Dues hores, no anem bé. Aquí també és molt divertit perquè resulta des que arribem a l'hospital fins que obren l'artèria triguen zero segons,
suposo que també se'ls va escapar el dit i van copiar i enganxar i van enganxar la mateixa hora. 
Hi ha gent que deu canalitzar super ràpid, i si jo soc capaç de fer electros en temps negatiu, doncs aquest tio, aquest hemodinamista ja passa el filferro només de mirar.
I si ens n'anem al segon cas, el segon cas és un cúmul de despropòsits tot ell, perquè l'única cosa que va bé és el temps porta-electro, primer contacte mèdic-electro és l'única cosa que va bé.
Perquè la resta és un nyap, però un nyap absolut. O sigui, aquí va ser... Bé, va ser... No vull donar masses detalls, hi ha coses escrites a la nota, però va ser un cúmul de despropòsits tot.
Des que decideixes que s'ha de destapar i no fibrinolitzes, fins que el destapen passen uns temps que dius, bé, això és un acudit.
Si aquesta persona tenia l'artèria tapada, doncs el fet que li destapem amb una angioplàstia 6 hores més tard, com surt aquí. Bé, 6 hores... Sí, no?
Sí, són 5 hores i escaig més tard, doncs és un acudit, perquè 5 hores més tard què collons has d'anar a salvar?  Què aguanta una isquèmia de més de 5 hores?
Llavors bé, és un cúmul de despropòsits que és d' una altra guerra, no és la guerra del cas clínic d'avui. Jo us venia a portar aquests dos i no puc acabar... Digues, Xavi, digues.
No, perdona. Aquest segon cas, que no me'n recordo ara, al cateterisme es veia... Estava una oclusió al 100% d'alguna artèria? 
Sí, de la coronària dreta i a més a més bastant, bastant proximal, bastant proximal.
És aquesta zona més fosca que veiem? 
Sí, sí. Amb una molla dibuixada que costa de veure. No recordo ara la lectura de l'angiograma, no sé si era una dreta dominant, perquè com arribés a ser una dreta dominant, la cagada podia ser tremenda.
Dreta dominant vol dir que gran part del cor està irrigada per la coronària dreta, si la coronària dreta irriga menys doncs el dany causat és menor si tens tapada coronària dreta.
Després ho puc mirar que ho tinc per aquí.
Però jo penso que deu haver-hi alguna raó que justifica aquest retard de diverses hores
Sí, però no m'hi facis entrar és a dir, perquè justificar coses això... 
Aquesta, dubtava de si posar aquesta diapo de comparativa de temps perquè aquesta té una funció fora de l'EMPodCat, té una altra funció a nivell operatiu, 
però és perquè es vegi que quan deia la coherència de l'activació amb el tractament, és amb aquests temps, necessitem una reperfusió, quina?
La bona que triga més o la no tan bona que va més de pressa?
Aquesta discussió que jo no hauria de tenir, perquè veient aquestes taules de temps tinc clar que haig d'anar al medicament, excepte que sigui contraindicat. Si està contraindicat, està contraindicat, no pots fer-ho.
Aquesta mateixa discussió la podeu tenir qualsevol en el vostre territori. Segurament a la inversa, segurament és dir hòstia perquè l'hem de lisar si, total, tots entren.
O al contrari, pots trobar, en el teu cas, tu que  esteu a l'Empordà, esteu relativament a prop del Trueta, però com te toqui anar a can collons de la costa i no tinguis helicòpter aquell dia,
potser sortir allà és un festival o com ha passat algun cas, em sembla que és a Barcelona, un dels ecos porta un fibrinolític perquè quan hagis d'anar a buscar algú
que s'ha de treure amb una autoescala, no sé, un pis de la Barceloneta que s'ha de treure amb una autoescala fora, abans no ha sortit igual t'interessa haver-lo lisat abans. 
També com més greu està el pacient, és una altra de les coses, com més greu està el pacient més t'interessa anar de pressa.
Clar, no és el mateix tractar algú de 90 anys que quan li mires amb l'eco, amb un ecocàrdio veus que no és massa el tros de paret que li fa figa 
que agafar un tio jove, que li fots l'eco i veus que hi ha mig ventricle esquerra que no batega. No tenen el mateix risc que els dos, tot i que els dos tenen una oclusió d'artèria coronària, per exemple.
Això és una de les coses... Això és molt mèdic. Aquí sí que estic ficant-me on no em demanen, jo només aquí punxo. En el meu cas particular, en el meu territori, en aquest cas particular em serveix per dir...
Hem de lisar
Sí, jo fent una hipòtesi així totalment sense sentit lògic, m'assembla...M'agradaria pensar que en aquest segon cas es va activar el codi IAM
sent conscients que segurament no era un codi IAM per activar-lo, però sí per treure-l d'allà i portar-lo a un hospital on es pugues fer un cateterisme preferent
i després es van trobar amb la sorpresa que estava tapat al 100% 
Jo diria, perquè de vegades s'activa algun codi IAM o algun codi ICTUS que dius hòstia, això no és un codi ICTUS ni p'atràs,
però bé, doncs en aquell moment neuro diu, bé doncs envia-me'l amb el codi ICTUS i així m'arribarà ràpid i no sé què,
però no li farem fibrinòlisi ni no sé què perquè... Però t'activo el codi IAM, ai, el codi ICTUS. No ho sé, per dir alguna cosa,
I això mira, em va bé perquè acabaré aquí, perquè la decisió de si està tapat o no està tapat l'estem prenent en base a, bàsicament, una clínica del pacient que depèn de la nostra anamnesi
i d'un electro, de la interpretació que nosaltres fem d'un electro.
Llavors una de les primeres coses que vaig pensar és, com és que, el primer electro sí que m'afecta a mi personalment perquè jo el mirava, com és que el primer electro ens pren el pèl 
per una banda i el segon ens pren el pèl per l'altre. Clar, resulta que si tu li vas a preguntar a la maquineta, la maquineta et diu que pel primer no està tapat i que pel segon sí està tapat.
ah sí? la maquineta diu això? és que les maquinetes...
I de fet, després jo donant-li voltes i mirant-me aquests electros amb la lupa i tal. Mirant-los jo també puc dir-te, hòstia, és que aquí ens han pres el pèl 
i on l'hem cagat. Llavors, per exemple si ens anem al primer electro,  aquest que dèiem que si pujava un o no pujava un o dos mil·límetres, ara el torno a posar en pantalla.
La primera cosa aquí que ens fot i aquí ens ha pres el pèl, no l'electro, no la nostra interpretació d'electros, sinó els criteris establerts aquests de dos mil·límetres.
És a dir, els QRS... O sigui les dues derivacions on semblava que elevava són dues derivacions que tenen una S molt profunda. 
Sí, sí.
Llavors, la proporció d'aquest... Justament, a més a més ens fot perquè V2, o sigui V1 es fica dins de V2 i V2 es fica dins de V3, amb el qual, encara ,en aquest electro ens trobem que això ens molesta.
Aquí tenint eines tecnològiques com tenim, doncs aquí en comptes de tenir-ho en el paper, bé en el paper, a la pantalla cavalcant-se busques una presentació 
que es vegi en pantalla que no es cavalquin l'una amb l'altra. I després veuríem, haguéssim vist, no ho tinc, potser aquí en l'ampliació es veu més bé que la proporció, la distància del punt J respecte a la isoelèctrica
és realment molt poca quan ho compares amb la S, és a dir, si ens anem... He posat l'ampliació, per exemple aquí dèiem que hi havia un mil·límetre a V1 però és que la S de V1 és 15 mil·límetres
i a V2 que dèiem que pujava 2 mil·límetres va més de 15 mil·límetres avall, és a dir, aquí la proporció es perd i aquí ens ha fotut...
Però aquesta proporció... L'hem de tenir en compte aquesta proporció?
Pels que parlen del... Aquests que segueixo jo, que són anti-stemi no? els del manifest OMI, OMI manifesto et diran que evidentment que ho has de tenir en compte,
evidentment que ho has de tenir en compte, i de fet hi ha l'altra cosa que també crida hi ha l'atenció, és que la forma de l'ST en aquest V1-V2 és còncava.
Còncava...
Còncau vol dir que ho mires i és com una boca rient. Normalment, i torna a ser el mateix d'abans, normalment no vol dir sempre, una elevació l'ST còncava acostuma a ser benigna
i una elevació l'ST convexa acostuma a ser coronària, però fixeu-vos que he dit normalment i acostuma.
La careta trista que ix en les imatges.
Exactament. Aquí aquest electro si l'haguéssim tirat a algú savi, sense veure al pacient i no veure's influït pel fet d'haver un tio amb uns antecedents i agafant-se el pit i tal,
t'hagués dit: "eh! que no" probablement. A posteriori, evidentment, dius home... Hòstia, evidentment.
Ja ho dèiem, ja ho dèiem nosaltres. Ja ho dèiem nosaltres que això no seria un infart...
Exactament.
I si ens n'anem a l'altre. Deixa'm posar l'altre. A l'altre perquè he insistit en el tema del...? Torna a ser el mateix ,eh! Perquè he insistit en el tema que el QRS és petit?
Si tu te'n vas a mirar D.III. A D.III hi ha una Q que fa la mateixa alçada... A sigui, fa dos mil·límetres, no arriba.
Sí.
I l'ST de D.III està elevat poquíssim, però és que la Q és misèria. Si te'n vas a vF encara és més escandalós. Si te'n vas a vF, l'ST puja mig mil·límetre, però és que vF què mesura aquest QRS? un mil·límetre?
Sí, sí, sí, sí, clar.
I potser el més interessant aquí és que si te'n vas a vL, que a vL el QRS fa 3 mil·límetres d'alçada, veus que el punt J està per sota la isoelèctrica.
Sí.
És molt subtil, oi? què passa, si jo t'agafes aquest i et multipliques la mida del QRS i la posés a un centímetre d'alçada, o sigui una mida més normal per un...
Per un electro normal, de cop i volta resultaria aquesta misèria de... És que ara no sé si ho puc fer... A veure deixam provar. Provarem de fer-ho, a veure si soc capaç de fer-ho això.
A veure... És aquest, eh? A veure com s'ampliava això... Hola, hi ha algú?
Allà tens la la lupa 
Sí, és que vull intentar ampliar-ho aquí. A veure... Com es feia el...
Si arrossegues els punts de l'imatge es farà més gran, no?
Ah, bé, doncs mira, deixem... Serà un merder, però endavant. A veure... 
No, no va bé això.
Bé, bàsicament, la idea és que si tu agafes aquest QRS que veiem petit i l'amplies de mida, després resulta que aquest ST que... aquest ST que veiem tan petit, de cop i volta passa a tenir 3 mil·límetres.
Quan tu tens un QRS a la mida, aquell ST que tu no veies tan petit passa a tenir una mida molt més gran. I dius, hòstia, evidentment!
I aquí, com no pago el... el... el Queen of Hearts, doncs segurament si haguéssim anat amb aquest segon cas, amb aquest electro del segon cas, 
Vejam, ara l'he posat gran, ara?
Es veu gran o no? Sí, no? Doncs ens diria... Doncs ens assenyalaria, doncs jo què sé, que per exemple, aquí vL diria ep! aquí veig alguna cosa que coincidiria amb vF.
També, això ho vaig veure quan vaig tornar a mirar l'electro per fer aquesta xerrada, per fer-vos el cas.
Hi ha també una cosa nova, que és que si mireu a V1, a V1 sí que sembla que puja un mil·límetre, a V2 no.
Potser no arriba el mil·límetre. V3, V4, fah!
Però a V6, si hi poses molt interès, sembla que està per sota, sembla que està infradesnivellat.
Sí, sí.
Això també... Bé, això és un signe que no n'hem parlat encara, que n'hi diuen, en anglès n'hi ha el precordial swirl, que vindria a ser... Swirl...
Ho estic intentant traduir, no trobo la paraula exacta, seria com un remolí. És a dir, com el... L'electro del pla precordial, del pla transversal, s'ha com girat una mica.
I llavors, en comptes de ser totalment com tocaria, que és més aviat pla a V1, doncs aquí l'eleva, i llavors s'ha girat com una miqueta.
Estic fent amb les mans aquí una cosa que els que no veieu, evidentment. Però aquest encara no tinc... No us el puc explicar gaire, perquè no me l'he estudiat.
I ja està. Jo ja us he presentat el cas, que han resultat ser dos. Espero que hagi estat interessant i que haguem après coses.
Sí. Sí, sí, sí. Entre altres coses, que necessitem una màquina que ens ajudi a llegir elèctros. 
Exacte. Necessitem ulleres d'augment.
Exacte. Sí, sí, sí. 
He presentat el cas aquí, però aquesta presentació i aquest mateix cas té altres funcions. Una és anar a dir... Tios, la màquina ho sabia, nosaltres no, però la màquina sí.
I a veure qui més cau. Estaria bé que els oients... Ara ja sabeu, evidentment, el resultat, perquè l'heu vist i l'heu escoltat.
Estaria bé que els oients, diguéssim, de forma sincera, diguéssiu què en penseu dels electros?
Mira, igual saps què puc fer? Igual posaré una enquesta al grup de Telegram. 
Al Telegram.
Dient, amb aquest electro, vosaltres què dieu? què diríeu? Està tapat o no està tapat? Sincerament, no després d'haver escoltat la xapa i... Sinó abans.
Sí, sí.
No sé si hi ha dubtes, preguntes, i si no... Si no, tanquem ja, o què?
Sí, no sé, hi ha algú... Tu, Adriana, que controles les xarxes, hi ha algú que digui alguna cosa o no?
Per ara no. Ah, mira, sí. Aurora: "quina maquineta tan xula!"
L'únic roí del Queen of Hearts és que val 20 euros al mes, que jo vaig pagar un mes per pura desesperació, perquè vam tindre diversos casos amb un electro... Electros complicats.
Sí.
I és prou car. Però és veritat que... 
Quina eina era aquesta? Quina eina era? Com es diu això? 
El PM Cardio, el Queen of Hearts. Ah. 
Ah!, D'acord.
Que si ho pagues al mes són 20 euros, piquen. Piquen un poquet.
Sí.
Sí que és veritat que potser a nivell de servei si se pagara, si hi haguera algun tipus de subscripció que se pogués utilitzar per a tot un servei, doncs crec que seria un gasto... 
Aquí hem d'apretar els nostres gestors i dir-los-hi... Jo crec que hi ha evidència ja suficient com perquè es comencin a...
Totalment.
Perquè entre que s'hi posen i no s'hi posen, l'evidència ja serà escandalosa.
Els venedors d'això diuen que l'estratègia de venda és dir que hi haurà menys falsos positius.
I llavors els hemodinamistes que són els que s'hi poden oposar més, quan sentin la paraula menys falsos positius diran: "oh! m'interessa". Menys falses activacions.
O els gestors que diguin si m'estalvio... Jo què sé, si cada any m'estalvio cent activacions de codi IAM al meu centre, 
bé, cent potser són moltes perquè qualsevol... Si t'estalvies que hagin de venir 30 vegades, doncs són uns calerons que t'estalvies. 
No sé si és només en la comunitat valenciana, però nosaltres tenim una IA establerta amb tots els electros, però falla més que una escopeta de feria, és molt roïna.
De fet, crec que pràcticament no posa ningun electro com normal. Tot els...
Aquesta la manera de no cagar-la. Si cap és normal, no és culpa teva, és culpa del ximple que mira.
Clar. Aleshores, ja tenim una IA. A lo millor el que s'ha de fer és pagar una que realment tingui evidència, que seria aquesta.
Jo sí que la utilitze i se la recomana als residents. Tenim 5 electros per més. Aleshores, has de tindre molta cura per a saber en quins 5 electros t'ho has de gastar.
El problema és que tampoc ho pots fer servir. Després no pots agafar i dir-li... És que m'ha dit la maquineta que està tapat. Quina maquineta? Què m'estàs explicant?
Ja, ja. Però com ja te ho descriu i te fa un informe prou detallat, tens més...
Bé, això s'hi pagues.
Tens més formes de vendre-ho.
Això s'hi pagues. El de pagament té això que diu l'explainability que t'explica què veu i, hòstia, realment ajuda.
Els tinc guardats, és que han sigut positius i és que te fa... És increïble perquè te posa... Va molt bé perquè després compares la coronariografia i és que encerta de veritat.
Sí. 
Igual, escolta'm, igual...
Jo anava a dir, alerta quan fem servir dispositius amb intel·ligència artificial, en salut, que pots fer servir un que vagi molt bé i que tu hi confiïs i tal, 
però si ho fas servir i ho expliques en l'informe on sí que has fet servir aquesta eina ha de ser una eina que tingui una validació de dispositiu sanitari 
i que estigui dissenyat i pensat i tal per fer exactament això que tu estàs fent servir.  Perquè si no te pots posar en un embolic de l'hòstia si hi ha problemes legals.
Si tu vols fer-ho servir i fes-ho servir, però estigues segur que té aquest certificat de la Unió Europea, de la Unió Europea, que no sigui americana i que sigui un dispositiu sanitari amb la finalitat exactament de la que estàs fent servir tu.
Si no, fes-ho servir, però no ho expliquis que has fet servir un aparell de no sé què. Això, només és això.
Aquest compleix. Això ho compleix. 
D'acord, d'acord.
Ara estic pensant que potser això de l'aixeta que volem fer, potser ho poder fer una aixeta per compartir un PMCardio entre tots. 
Entre tots.
També.
Molt bé, escolta'm
Que trist, que trist.
Si ningú més té res a comentar, doncs tanquem la paradeta ens veiem a la propera, no? O què?
Molt bé. Sí, home, ha estat molt... A mi m'ha agradat molt, eh? Jo m'he passat molt bé i n'he tret coses clares, eh? Quan vulguis, Albert, repetim.
No, el següent li toca a algú altre. Estic segur que algú dels que veurà aquest cas en té algun d'interessant per explicar que ha explicat el seu servei o que els hi ha passat i tal.
També ens el pot venir explicar. Jo... A mi m'agradaria escoltar... M'agradaria jugar. 
Sí, sí. Va, ja deixarem jugar. Ja et deixarem jugar, Albert, va.
El primer cas el que ens va explicar el José també era interessant, eh? I també... També havies de fer el Magí i també vam aprendre.
O sigui que si algú en té algun que ens pugui venir explicar contacteu-nos i ja organitzem aquí un fandango d'aquests.
Val, ok. Molt bé, d'acord.
 Molt bé, doncs tanco paradeta, paro el YouTube. Apa, ens veiem a la propera, eh? Fins després, fins la següent, fins quan toqui.
 Adeu. 
Tchau, tchau.